血浆置换治疗儿童难治性神经系统疾病1例

翟慢慢，高玲，徐红丹，王媛

治疗性血浆置换(therapeutic plasma exchange，TPE)为治疗性的血液置换术中应用较广泛的治疗方法，临床多用在血液、神经与肾脏病学等疾病，具备高效清理效果，能将血清里促炎与抗体的细胞因子等相关的致病物质进行清除，同时调节患者的免疫功能[1-2]。儿童难治性神经系统免疫障碍性疾病是患者机体自身的免疫分子对自身的神经系统进行攻击，发病较急，严重恶化会产生心搏骤停，死残率较高[3-4]。近年来，TPE治疗该病逐渐被患者家属接受，应用在吉兰-巴雷综合征、重症肌无力与慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等疾病治疗[5-6]。本文分析该病应用TPE治疗的病案，旨在为临床治疗该病提供参考。

1 病例资料

选取本院2019年收治的1例难治性神经系统免疫障碍性疾病患儿作为研究对象，患儿女，年龄1岁11个月，误服地高辛片8 h收入院。6 h前患儿出现恶心呕吐、进食即吐，送至当地医院以急性肠胃炎诊治，家属发现误服地高辛片(具体用量不详)急送本院。入院查体：体温36.7 ℃，呼吸19次/分，心率100～120次/分，血压102/48 mm Hg，血氧饱和度95%，嗜睡状，颈软；心电图显示2、4、8个P波距QRS长度≥0.22 ms，3个长PP间期时程约为正常PP间期的2倍，考虑Ⅱ度房室传导阻滞，Ⅲ联导S-T鱼钩样改变，考虑洋地黄中毒；血钾浓度3.2 mmol/L；血常规：白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞86.2%。诊断：地高辛中毒，Ⅱ度房室传导阻滞。

2 治疗方法

在洗胃、抗感染、强心利尿、脱水并减少颅压、吸氧、脏器保护及对症治疗的基础上给予TPE治疗。第一天行TPE治疗(膜滤过模式)，使用Plasauto iQ21血液净化系统，儿童型管路。经由右颈静脉双腔管建立血管通路，以普通肝素为抗凝剂，首剂6 mg静脉注射，以3 mg/h维持，采用血浆置换模式，血流量40 mL/min，置换液200 mL/h，置换B型RhD阳性病毒灭活血浆量600 mL。心电监护下生命体征：体温波动于36.3～36.7 ℃，脉搏波动于65～89次/分，血压波动于95～102/41～46 mm Hg。治疗时长3 h，过程顺利，回血顺利。治疗结束1 h后，患儿突然出现心率下降至25次/分，血压下降至35/25 mm Hg，行机械通气及心肺复苏及抢救药物应用后心率恢复，血压上升，经皮氧饱和度上升，遂给予体外膜肺氧合机，气流量2 L/min，氧浓度80%，流量960 mL/min，转速1 920 r/min，呼吸机辅助通气。第2～3天行TPE(血细胞分离模式)治疗，与体外膜肺氧合机管路连接，血流量30 mL/min，置换液58 mL/h，置换B型RhD阳性冰冻血浆量600 mL。第4～7天行第一次血液灌流治疗，经由体外膜肺氧合机管路连接口为血管通路，按照说明书使用YTS-60灌流器进行预冲。以B型RhD阳性悬浮红细胞1 U预充滤器及管路，低分子肝素抗凝。血流量40 mL/min，共进行2 h。

3 结果

患儿经治疗后神志改善，呼吸平稳，心率76～84次/分，吞咽正常，咳嗽有力，10 d后撤体外膜肺氧合机，15 d顺利撤呼吸机，肌力恢复正常，病情稳定出院。治疗期间出现皮疹并发症，但症状较轻，给予5 mg地塞米松与20 mg非那根治疗后消退，未影响治疗。

4 讨论

地高辛属于洋地黄类强心剂药，具正性肌力作用，能减慢心率，有效改善心力衰竭症状和心功能，临床常用于治疗心力衰竭、心房颤动等。但地高辛体内过程的个体差异较大，治疗量与中毒量非常接近，若把握不当可能会引起中毒，危及生命。本例小儿误服地高辛后心脏出现了房室传导阻滞现象，同时引起了严重的神级系统和消化道反应。儿童患有神经系统相关疾病自身机体会产生相应的循环抗体，也被称为免疫过程，此时单一应用药物治疗已无法治疗疾病[6]。TPE是临床最常见的血液置换方法，通过减少血循环中的异常血浆蛋白、抗体或其他大分子物质，同时把血浆外细胞有效成分回输给患者，降低患者血浆内炎性介质以及蛋白原浓度，提升内皮细胞功能，缩短抢救时间，改善临床症状，从而达到控制以及治疗的目的，其功效与糖皮质激素相似，能有效减弱促炎细胞因子水平，改变T细胞和B细胞的分布，对吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等神经系统免疫性疾病均有效[2，7]。

吉兰-巴雷综合征为外周神经系统病症，是由细胞及体液免疫介导的疾病，以运动障碍和感觉障碍为主要表现，主要损害脊神经和周围神经，也常常累及颅神经，是临床上急性弛缓性瘫痪的常见原因，其病因尚不明确，有研究认为吉兰-巴雷综合征是由中毒引起周围神经病[8]，相关报道称TPE能降低外周血循环免疫产生的复合物与人体免疫球蛋白，降低血液中地高辛的活性，改善临床症状[4]；重症肌无力为自身免疫性的神经肌肉传导阻滞性疾病，由机体内抗乙酰胆碱受体的抗体引起，以肌疲劳与骨骼肌无力为主要表现，过度恶化会产生吞咽困难与呼吸功能障碍，TPE可降低血内抗乙酰胆碱受体的抗体浓度，改善患者肌无力现象[6]；慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病为获得性的神经系统功能疾病，起病隐匿，多呈间歇性发作，TPE可通过清除血液中分子质量较大的致病因子，净化血液，但在治疗的同时需进行免疫抑制辅助[5]。

本例患儿误服地高辛后急性中毒，电解质紊乱，机体产生异常免疫应答，自身免疫性细胞T及自身抗体对周围神经进行免疫攻击，导致神经受损导致突触后膜传递障碍，影响患儿的运动及感觉神经纤维，出现肌肉收缩无力、四肢麻木、乏力等神经系统症状。TPE治疗通过分离血浆和细胞成分，可有效清除血浆内的病理性成分，达到血液净化的目的，同时补充患儿体内多种缺乏物质，调节细胞免疫或体液功能的表达，使免疫异常的相关疾病发展得到控制，从而改善临床症状，促进患儿恢复，治疗效果显著。另外，本研究显示，患儿在TPE治疗期间出现皮疹，但症状较轻，经对症处理后皮疹消退，未影响治疗。因此，在TPE的治疗过程中需注意不良反应的发生，为预防过敏，可在TPE治疗前少量应用肾上腺皮质激素等抗过敏药物，并在治疗期间严密观察患者的病情变化[9]。

综上所述，TPE治疗由免疫抑制引发的神经系统疾病，可有效改善患儿临床症状，阻止疾病恶化发展，促进其预后恢复；但介于儿童生长发育的特殊性，在TPE治疗时应严格掌握指征，尽可能地避免不良反应的发生。