朱锦善教授辨治小儿过敏性紫癜验案举隅

彭宝丽，郭正珍

过敏性紫癜是以毛细血管和小动、静脉为主的变态反应性疾病，是以皮肤瘀斑、胃肠道症状、关节肿痛、肾脏损害等为主要表现[1]。过敏性紫癜的发病率为(13.5～18.0)/10万，好发年龄3～10岁[2]，近几年儿童过敏性紫癜的发病率呈上升趋势[3]，现代医学在本病治疗方面尚无特异性方法,主要以支持和对症治疗为主[4]。中医根据其疾病特点归类为“斑疹”“肌衄”“血证”等。朱锦善教授是全国著名中医儿科学家，对纯中医治疗过敏性紫癜等儿科疑难杂症见解独到，疗效确切。小儿过敏性紫癜病因病机复杂，辨治稍有不慎，极易反复，迁延难愈[5]。因此，朱教授认为必须认清病机，精确辨治，方能随治随验。笔者有幸从师侍学，获益匪浅，兹简要将其辨治经验及经典案例举隅如下。

1 内外相引，伏邪致病

中医认为小儿过敏性紫癜的主要病机多由伏热兼感时邪而发病，外感风湿热毒由肌表而入，与伏邪相搏，内外相引，热毒化火，阻于脉络，迫血妄行，从肌腠外溢，病位在血分，表现以血热出血为主。《诸病源候论》中说：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体，此病或是伤寒，或时气，或温病，皆由热不时歇”。血溢脉外，形成中医“斑疹”，后期因热灼劫阴导致气阴受损，血滞脉涩，可致瘀血停滞，湿热瘀血阻碍气机升降疏泄，气机郁滞又使湿热瘀血难以祛除，如此恶性循环，所以气滞血瘀也是紫癜反复难愈的重要病机。

综上，朱教授认为小儿过敏性紫癜的病因病机由外感六淫与溫热伏邪相引而发，早期多为邪郁肌表，热伤血络，血热妄行，以实证、热证多见；久病由实转虚，或素体亏虚，多虚实并见[6]。

2 分期辨治

2.1 初期首重凉血散血，注意疏邪外出 朱教授注重分期辨治过敏性紫癜，指出小儿过敏性紫癜急症初期邪郁肌表，内外相引，热毒伤血较甚，急则治标，治宜疏泄透达，清热解毒，凉血散血。叶天士云：“前言辛凉散风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热……或斑点隐隐……急需透斑为要。”凉血解毒方面，朱教授注意内清与外透相结合，以防苦寒凉遏，内清以清热凉血为主，重在心胃。外透一是适当透疹外达，但不宣散发汗；二是保证二便通畅。清热凉血多重用生地黄、玄参、水牛角等，并配合黄芩、栀子、连翘、蒲公英等清热解毒，疏邪透热。清胃热重用石膏、知母，石膏直清气分胃火实热，又能解肌达邪，更加竹叶、木通、滑石等疏泄透达，通利小便，导赤外出。散血方面，朱教授常用牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根等，牡丹皮性寒直入血分，既能凉血止血，又善活血散瘀，常与赤芍配合使血热清而不妄行，血流畅而不留瘀。紫草凉血活血，解毒透疹，清利小便，常与白茅根凉血止血，清心利尿配合，既可治血尿，还可使瘀热从小便而去。肠络出血朱教授喜用大黄，可止胃肠出血，也可祛胃肠瘀血，大黄配枳实还可泻胃肠积热，使瘀热从大便而出。若湿热瘀血走串关节，朱教授常选用桑枝、牛膝、木瓜，上行下达，宣风祛湿，通络止痛[7]。

2.2 中期清热凉血，要顾护阴液 朱教授指出，皮疹发斑，血热妄行，极易耗伤津液，中期开始就应在清热凉血的同时注意顾护阴液。朱教授常用生地黄、玄参、沙参、知母、石斛、麦冬等益气生津养阴之品，为避免滋腻恋邪，朱教授还强调除热务尽，以免灰中之火复燃。兼有积滞则消导以疏泄胃肠郁热，兼湿郁则运脾化湿、通利二便以导邪外出，清除余邪。

2.3 后期攻补兼施，不忘兼清余热 紫癜后期多属虚实夹杂，朱教授指出治疗当分清主次，祛邪扶正，攻补兼施，同时不忘兼清余热，但应注意用药不宜过于苦寒宣散，朱教授喜用连翘、白茅根、生地黄等清心凉血。若皮疹反复，仍宜清热凉血，疏泄透邪，掌握轻重缓急；皮疹消退，气阴两虚，则治宜益气养明，兼以凉血化瘀；气阴亏损，治宜养阴，兼以清热凉血；脾肾两虚，治宜健脾滋肾，益气摄血。另外，热病伤气阴为主，加之小儿脾胃稚嫩，用药宜清宜润，朱教授常用黄芪、太子参、旱莲草、女贞子、山萸肉等益气养阴之药，同时注意健运脾胃，但忌温燥，调理时间宜长。

3 验案举隅

患儿女，7岁，因“双下肢对称性瘀点瘀斑2天”于2018年4月9日由吉林省汪清县中医院以“过敏性紫癜”收入院，由朱教授远程指导诊疗，2天前患儿继“感冒”后出现双下肢皮肤瘀点瘀斑，斑疹大而密集，部分融合成片，斑疹色红紫，根盘紧束，部分斑疹上有水疱，疱液清，无脓性分泌物，伴有痒感，无明显腹痛，无关节肿胀疼痛等。平素大便干，小便黄。舌尖红，苔微黄腻，脉浮数。辅助检查：血常规白细胞计数9.90×109/L，中性粒细胞56.94%，淋巴细胞33.74%，血小板计数334.00×109/L；C反应蛋白<5.0 mg/L；血沉20 mm/h；出凝血时间未见异常；尿常规正常，大便常规正常。

朱教授诊断为过敏性紫癜，中医诊断为斑疹，辨为血热妄行[8-9]。治以清热解毒，凉血化斑[10]。处方如下：生地黄、生石膏(先煎)各15 g，玄参、牡丹皮、白茅根、仙鹤草、连翘、蒲公英、黄芩、栀子、竹叶、川木通、滑石、甘草各10 g。3剂，水煎服，日一剂。

2018年4月12日二诊。服药三日后，患儿皮疹有少量增多，下肢皮疹下出现淡黄色水疱，根盘较前稍松，精神尚可，纳差，尿黄，排成型黑便一次。腹软，舌质红，苔微黄厚腻。查大便潜血(+)。朱教授指出此为热毒夹湿蕴滞胃肠，肠络出血。但患儿精神可，斑疹稳定，黑便量少，皮疹根盘较前松活，湿热之毒有外泄之象。调整处方如下：生地黄、生石膏(先煎)各15 g，玄参、黄芩、黄连、栀子、竹叶、连翘、蒲公英、滑石、枳实、生大黄(后下)、白茅根、仙鹤草、紫草、赤芍、牡丹皮、甘草各10 g，水牛角20 g。此方增损继服6剂。

2018年4月18日三诊。双下肢皮疹脱屑中，腹痛已除，排褐色稀黏便一次，量多。复查大便常规已正常，无大便潜血。足部皮疹已干瘪，疹色变暗红，边界清，无压痛。舌尖红，苔微黄厚。朱教授指出：患儿血热出血基本控制，气阴已伤，应加强扶养气阴，兼清余热，调整处方如下：生地黄、白茅根各15 g，北沙参、玄参、知母、石斛、牡丹皮、赤芍、侧柏叶、连翘、黄芩、川木通、炒山楂、茯苓、枳实、甘草各10 g。此方增损服用1个月。

2018年5月20日四诊。患儿皮疹结痂完全脱落，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄微黄。朱教授以益气养阴，润燥，凉血，兼以和血化瘀，恢复气血平衡，巩固时间宜长，处方如下：

生地黄15 g，北沙参、麦冬、女贞子、连翘、白茅根、牡丹皮、赤芍、侧柏叶、旱莲草、黄芪、茯苓、甘草各10 g。此方增损服用1个月后停药，随访1年无再发。

按：此案起病来势汹涌，初诊时紫癜红紫，融合成片，舌红苔黄，脉数有力。为外感风湿热毒由肌表而入，郁于肺胃，加之素体胃肠湿热蕴滞，内外相引，热毒阻络，迫血妄行，表现以皮肤斑疹为主。朱教授以犀角地黄汤(水牛角代犀角)加减而治。孙思邈在其著作《备急千金要方》论曰：“犀角地黄汤，治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血、面黄、大便黑，消瘀血方……”重用生地、玄参、水牛角、石膏等清心胃之火，连翘、蒲公英、黄芩、栀子、竹叶清热解毒；川木通、滑石清热祛湿，通利小便。其中连翘、栀子、竹叶等药物入心经且质地轻扬，既可配合川木通、滑石等加强清心利尿使血热从小便而出，又可适当宣泄风热外达，使斑疹透发顺畅。牡丹皮、白茅根、仙鹤草凉血散血止血，其中白茅根除凉血止血，亦可疏泄瘀热从小便而出。二诊患儿斑疹有少量增多，伴少量黑便，舌质红，苔微黄厚腻。为热毒仍炽，且湿热蕴滞胃肠，肠络出血，但患儿神志清爽，斑疹根盘较前松活，病机无内陷之势，朱教授继以清热解毒，凉血化斑，疏泄透达为法，在原方基础上加用枳实、生大黄化肠络瘀血、黄连清胃肠湿热、紫草凉血止血，其中大黄配枳实还可加强瘀热从大便而出之力，紫草亦可加强解毒透疹之功。三诊患儿肠络出血已止，皮疹开始干瘪，舌尖红，苔微黄厚。乃血分热毒渐退，血热出血已止，但气阴已伤，余热未清。朱教授加用北沙参、知母、石斛等加强清热养阴，兼清余热同时减黄连、栀子、蒲公英等清热解毒药及滑石、石膏、生大黄等苦寒通利之品以防津液损耗，易紫草为侧柏叶凉血止血，但不宣透，加用炒山楂消食导滞以防胃肠积热，茯苓健脾祛湿防止湿热留滞等。四诊患儿皮疹结痂完全脱落，出血已愈，舌质淡红，苔薄微黄。此时病机为血热已清，气阴不足，不应再予宣散，朱教授以益气养阴，润燥凉血，和血化瘀为法，再减黄芩、川木通等苦寒之品，加用女贞子、旱莲草补益肝肾，少佐黄芪益气固表，用药清润，调理气血，巩固时间较长而愈。

3 讨论

古代医家对本病的病因病机论述较多，李诞在《医学入门》中说：“内伤发斑，状如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”明代陈实功撰著《外科正宗》中说：“其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症，自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人。”基于前人的论述和临床经验总结，朱锦善教授认为，过敏性紫癜多以伏邪致病为其关键病机，因此，治疗关键在于初期及时疏邪外出，使邪有出路，不至于病机冰伏内陷，导致迁延不愈甚至引发变证，过敏性紫癜初期的临床表现以血热出血最为常见，病位在营血分，叶天士指出：“入营尤可透热转气，入血直须凉血散血”，因此，朱锦善教授指出此病初期治疗大法应以凉血散血，疏泄透达为第一要务。疏泄，乃疏通气机，升发发泄之义；透达，乃向外转透，通达上下之义，强调辨证施治时注意气机、脉络的疏通。除初期注重凉血散血，疏邪外出，朱锦善教授辨治过敏性紫癜全程亦运用疏泄透达之法，中后期清热凉血，顾护气阴不忘兼清余热达到补不碍滞；病久虚实夹杂，反复发作，朱教授在补气摄血的基础上亦常加用凉血止血化瘀之品，防止血中余热“死灰复燃”。因此，疏透之法是中医辨治过敏性紫癜的优势所在，可提高临床治愈率，降低临床复发率。

综上，西医治疗过敏性紫癜主要采用抗过敏、激素、维生素及免疫抑制剂等药物，疗效不确切，且副作用大，停药后易复发。而上述验案朱锦善教授自始至终未用激素、抗生素及止血药等，而是分期辨治，早期凉血解毒、疏泄透达，中后期养阴为主，兼清余热，活血祛瘀止血贯穿全程收效且不复发。说明中医只要坚守信念，认清病机，准确辨证，用药精准，辨证治疗小儿过敏性紫癜可极大缩短患儿痊愈时间，同时调整患儿体质阴阳气血平衡可防止病情反复迁延。值得提出的是，后期巩固治疗及生活饮食调护也十分重要。临床上朱锦善教授善于精确辨证，分期辨治过敏性紫癜，早期注重凉血散血，疏泄透达，后期善于顾护气阴，调理体质，临床疗效确切，痊愈率高、复发率低，值得推广。