中医治疗脑卒中后抑郁的临床研究进展

王家兴 聂皎

（1 云南中医药大学2020 级硕士研究生 昆明 650500；2 云南中医药大学第三附属医院 昆明 650500）

脑卒中后抑郁（Post-stroke Depression,PSD）是常见脑血管病的主要并发症之一，是中风后发生的一种心理障碍性疾病，是以中风发生为前提，继发性抑郁症的一种。卒中后抑郁主要表现为垂头丧气、情绪萎靡、睡眠质量下降等，严重者会出现思维迟缓、悲愤、厌世、寻死等行为。研究表明，PSD 易发生在年轻人及女性患者，病程的早期、后期发生率较中期高，在中风患者中的发生率为25%～50%，是影响卒中患者恢复的重要因素之一[1]。脑卒中后抑郁归属于中医学“中风、郁证”等范畴[2]。《丹溪心法·六郁》中记载，“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病,多生于郁。”《赤水玄珠·郁证门》[3]记载：“心郁者，神气混昧，心胸微闷，主事健忘。”因而治疗此病需调节阴阳、滋阴补血、平肝潜阳、活血通络。本文将中医治疗脑卒中后抑郁的研究进展介绍如下：

1 病因病机及辨证分型

1.1 卒中后抑郁的病因病机 中风患者由于脏腑功能运化失调，痰浊、瘀血等一系列病理产物在体内淤积留滞，再次遇到情志等外部刺激后，便会导致体内气机逆乱、内伤积损、情志不遂，故会表现出抑郁等症状，临床上以思维、精神、意识活动与常人不同，常常出现精神萎靡，反应迟钝，郁郁寡欢，悲伤欲哭，烦躁失眠等症状。故认为本病病位在脑，脑居颅内，由髓汇集而成，是为元神之府，且五脏之外窍口鼻舌眼耳皆位于头面部位，皆上连接于脑窍。所以人们想要维持正常的生理功能活动和精神意识活动，必须在脑的统御下才能正常进行。中风后的患者由于脑髓失于濡养，脏腑功能运化不利，导致机体正常生理功能受到影响，故会表现出抑郁等症状。

赵剑锋等[4]考虑肾阴亏虚，气血亏少为致病之本，风火痰瘀为发病之标。肾主骨生髓，肾精的盛衰，决定人体的生长发育和生殖，影响脑髓的充盈和发育。肾为先天之本，主一身之阴阳，五脏六腑之精化生肾精，精气藏于肾，由脏腑之气升降出入，上输以补充脑髓，肾精充盈则神志明晰；若肾亏精虚，脑髓失养，则脏腑气血阴阳失调，气机郁滞，而发气郁，进一步导致其思虑过度、萎靡不振、悲伤欲哭等症[5]。张国红等[6]认为气机郁滞为基本病机，在气机郁滞中以肝气郁结为核心，且常有“调气先治肝”的说法。肝为将军之官，具有畅达全身之气机的作用，其表现在促进血液和津液运行输布等方面。血的运行流注和津液的输布代谢依赖于气的升降出入；情志的顺畅依赖于气血的循行流畅。故促进肝的疏泄功能运达通畅，气血运行才会通达畅快；反之，肝失疏泄，气郁血虚，脏腑运化失调，则会表现为焦虑不安、终日悲伤欲哭等症状。吴美珍等[7]认为脏腑虚衰是PSD形成的基础，其认为患者脏腑功能失调，气机受阻进而导致精血化生不足，元神失养，神弱志衰而见意志消退。侯丽敏等[8]认为卒中后抑郁患者以肝郁脾虚为发病之本，气机郁滞为发病之标。PSD 的发病牵涉心、肝、脑、脾等多个脏器，脾虚肝郁为常见病机。脾为后天之本，主运化、统血，脾气将食物化为水谷精微并运输至全身促进人体生长发育，对于养生防病起到重要作用。且脾气统摄、控制血液在脉中正常运行，故脾气足对于气血流通，输布运化正常有着密不可分的联系。李莉等[9]将瘀血作为PSD 的主要发病原因，瘀血阻络，进而导致清阳不升，神机失用。周阳阳[10]认为PSD 发病的基本病机在于心阳虚，其考虑到PSD 患者的体质常是阳不足，而阴有余，其本质为“阴类证”。心阴与心阳协调，则心气冲和畅达，精神活动稳定有度；心阳虚弱，则温煦推动的能力减弱、虚寒内生，致气血生化无力，精神萎顿，悲伤欲哭等症。张丹霓等[11]提出PSD 从脑论治，脑卒中后患者神失所养、髓减脑消故而情绪低落、兴趣下降、身心疲劳。其认为PSD 病机为“脑窍闭阻，神机失用”，治疗应采用形神一体，身心同治的原则。

1.2 辨证分型 中医治疗PSD 临床疗效显著，主要归因于应用广泛，针对性强，标本兼顾。然而郁证在临床中表现形式复杂多变，且病变累及多个脏腑，进而影响其生理功能，所以应根据患者体质的差异，进行临床辨证。姚宇涵等[12]认为卒中后抑郁患者由于阴阳不调、心失所养，而导致心气不能推动和温煦血液，无法流转滋养机体。并通过研究认为，此病与心脾二脏联系密切，故将证型分为心阳虚型、气血亏虚型和心脾两虚型三种证型。吴春岚等[13]认为，脏腑功能失调，风火痰瘀等病理产物滞留于脑，会导致半身不遂等症，进而长期忧愁导致卒中后抑郁，故将证型分为痰瘀阻络型、脏腑亏虚型、肝肾亏虚型。解衍龙等[14]指出，本病病机主要为肝郁气结，肝失疏泄，气机不畅导致气滞血瘀、心神失养，起病在肝，并涉及心脾肾三脏，故将证型分为肝气郁结型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型和肝郁血瘀型。范春香等[15]认为卒中后抑郁患者因邪毒郁滞，气郁血瘀，而致肝气瘀滞，清气不升，出现情绪低落、精神萎靡等症状，最终导致抑郁发生，临床证型有肝郁气滞型、风痰阻络型、风阳上扰型及气血亏虚型，以肝郁气滞型最为多见。

2 中药治疗

2.1 经验方治疗 程瑶[16]采用了柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑卒中后抑郁患者。脑卒中是由气机逆乱、胆郁痰扰导致，多累及肝、脾、肾等多个脏腑，其治疗应以疏肝健脾、活血化瘀为主。柴胡加龙骨牡蛎汤中诸药可调和气血、开郁化痰、疏肝利胆，故可改善其抑郁症状。王成等[17]选用补阳还五汤治疗脑卒中后抑郁患者，不仅改善了患者的精神状态，还使得患者身体状况得以好转。补阳还五汤中生黄芪、当归、赤芍、川芎、红花、地龙配伍可补气不壅滞，活血不伤正，在总体疗效和安全性方面显示出中医的优势。白冠锋等[18]选用丹栀逍遥散合升降散治疗卒中后抑郁患者，其治疗原则在于疏肝解郁、调和气血。他认为中风后抑郁属“郁证”范畴，为中风之合病，多以本虚标实为主。经过临床实验研究，选取此合方治疗可达到神有所主、气机畅达、肝疏脾运之疗效，有效提升了患者整体康复效果。

2.2 中药外用 黄希等[19]选用王不留行籽耳穴埋丸法治疗PSD 患者抑郁焦虑症状。耳廓为人体众脉会聚之所，借由王不留行特殊的中药功效，以埋丸方式将王不留行籽按压于耳廓周围，通过经络脏腑之间的紧密联系，从而调节脏腑的功能活动，使气血阴阳得以达到平衡状态，减轻了患者的焦虑状况，降低了PSD 的发病率。汤娟娟等[20]采用芳香中药药枕联合耳穴贴治疗脑卒中后抑郁患者，其中中药枕选用香附、郁金、石菖蒲、玫瑰花等中药材，装入棉布枕套中，患者睡眠取舒适体位即可。耳穴治疗即取王不留行籽按压耳廓周围穴位进行刺激治疗即可。芳香中药具有辛香走窜、解表散邪、理气止痛、芳香辟秽、开窍醒神的功效；王不留行可活血通经。故中药药枕联合耳穴贴敷可以使患者情志通畅，脏腑功能运化调和，进而气充血盈、脉络通利，病可痊愈。于川等[21]采用中药药氧疗法，是一种将药物、氧气、雾化技术结合的新型疗法。中医认为卒中后抑郁属“郁证”的范畴，治疗应以疏肝解郁、活血理气为主要原则。中药药氧疗法是将川芎、薄荷、石菖蒲等药物提取成药液，随低流量氧吸入，可增强理气开郁、开窍醒脑之功效，且此法安全性高，提高了患者治疗依从性。

3 针刺疗法

王珍珍等[22]选用针刺百会、印堂、三阴交、太冲等穴位治疗脑卒中后抑郁患者。其中百会、印堂均位于头部，属督脉经穴，《道藏》云：“天脑者，一身之宗，百神之会，故曰百会。”“经脉所过，主治所及”同样印证了头部的穴位与神志相关方面疾病的密切联系。临床中针刺肝经原穴太冲穴，可疏通肝气，调畅情志。此外督脉联通足厥阴肝经交会于巅顶，证明肝经与脑的关系同样密不可分。谢霞等[23]认为临床治疗PSD 患者针刺主穴的选取较为集中，通常大多首选百会、四神聪、太冲、风池、神庭等穴位。本病病位在脑，与心、肝、脾、肾均有联系。PSD 在中医中对应“中风、郁证”的相关证型，所以病机多为情志不舒、气机不畅，故治疗常在活血化瘀的基础上配伍开窍醒神、疏肝理气等穴位，会有更加突出的疗效。王秋花等[24]采用六神穴针刺联合头针治疗卒中后抑郁症患者，同样取得了一定的疗效。针刺神道、神藏、神门、神封、神庭等穴位可以起到开窍醒神、舒筋通络、活血化瘀、温经散寒的作用，能够提高治疗效果，改善患者抑郁状况。

4 其他疗法

4.1 推拿疗法 周帅[25]采用腹部推拿治疗脑卒中后抑郁患者，其从脑肠相关性出发，认为腹部推拿虽作用于胃肠，但可利用脑肠互动机制，作用于脑，从而达到开窍醒神，调畅阴阳、脏腑功能的目的。郭成莲等[26]用腹部按摩联合心理疏导治疗PSD 患者，不仅有效缓解了患者卒中后抑郁所表现出的不安和抑郁情绪，而且改善了患者因抑郁导致的消化不良和胃肠功能紊乱等伴发的躯体症状，取得了满意的治疗效果。他们采用的按摩是在患者腹部循肝脾之经络进行揉、按、拿等治疗手法，促进气血流畅，疏泄气机，同时配合头部穴位按摩，缓解脑紧张和焦虑状态，稳定神经，从而有效改善PSD 患者的抑郁症状。

4.2 心理疗法 郑明坚等[27]认为PSD 的产生与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度、家庭因素、既往精神疾病史等均存在一定的联系。随着当代护理水平的提高和广泛应用，针对不同背景的PSD 患者采取针对性的心理护理治疗目前已受到更多的重视。高效的心理治疗可以大大改善PSD 患者的抑郁程度，减轻负面情绪的影响。李晓华等[28]认为脑卒中偏瘫患者除常规治疗外，还必须辅以必要的心理护理，确保患者心理和身体保持平衡。在对PSD 患者心理康复治疗的时候，要求医务人员对患者的心理障碍程度、心理平衡及心理创伤情况有充分的认识，并进行有效指导和治疗，改善患者的生活水平和精神状态。韩香平等[29]对PSD 患者采用舞动治疗，有效缓解了患者抑郁症状，取得了明显的疗效。此项活动可以很好地了解患者内心发展过程，不仅对身心障碍有极好的疗效，对提高患者个人意识、改善个人认知也有重要价值[30]。

5 小结

综上，可以发现近年来越来越多的医家给予了脑卒中后抑郁足够的重视，并进行了研究和探索。但该疾病的发生发展以及治疗康复都是一个长期的过程，其发病率高、不易发现等都是治疗此疾病的困难点。故目前临床上对于PSD 还没有单一且有效的治疗手段。西医治疗PSD 大多以抗抑郁药物为主要手段，但长期服用西医药物不可避免会产生耐药性、依赖性等多种不良反应，患者受益程度有限。中医学作为我国传统医学，通过望、闻、问、切的手段可以有效及时观察患者的病情变化，通过整体论治和辨证论治综合分析患者情况，配伍针灸、艾灸、推拿等多项中医特色外治疗法可有效改善患者病情。故西医与中医相结合的治疗方案，必然是PSD 治疗未来的发展趋势。虽然目前PSD 的诊疗仍存在各种各样的问题，但我们应秉持早发现、早干预、早治疗的原则，采用中西结合治疗，提高临床疗效，改善患者生活质量。