周士源教授治疗多囊卵巢综合征的临证经验举隅

蔡亚平，吴飞华（.江西中医药大学；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌330006）

多囊卵巢综合征是女性最常见的内分泌疾病，在不孕症女性中的发病率为15～20%,其临床表现范围从轻微的月经失调至严重的生育和代谢功能障碍。具体可见有月经失调、排卵不规律、雄激素过多症及黑棘皮病等临床表现［1，2］。中医将对此未有具体论述，但根据症候表现可将其归入于“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等病症范畴。

1 病因病机

《素问·上古天真论》有云：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”［3］。肾精主女性生殖发育，肾精亏耗，则女性的生殖及发育就会出现各种问题,如不孕、经水迟发甚至闭经。傅青主则提出“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮，而内实虚损也”［4］，这与肥胖型PCOS患者的情况大致相符。《张氏医通》云：“因瘀积胞门，子宫不净，或经闭不通，成崩中不止，寒热体虚而不孕者”[5]；《傅青主女科·种子》云“任、督之脉既虚，而疝瘕之症必起，疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎必缩于疝瘕之内，往往施精而不能受”［5］，由此可知“血瘀”也是经水不调和闭经的一大诱因。隋·巢元方在《诸病源候论·结气候》中提到“结气病者，忧思所生也，也有所存，神有所止，气流不行，故结于内”［6］，明·王肯堂也说“郁者，滞而不通”［7］。PCOS患者久治未愈，其性必郁，郁而必结，结者不通也。

现代医学研究表明：卵泡发育障碍或排卵障碍是PCOS患者经水不调和不孕的主要原因。肾精充足是卵泡发育成熟的重要条件，尤以赖肾阳的温煦及鼓动[8]。而增厚的卵巢包膜与痰瘀博结有着密不可分的关系，痰瘀闭阻经络，气化功能减退，排卵的“原动力”不足致使排卵障碍[9]。

周士源教授提出：PCOS患者的病理特征以“肾虚为本，并兼具痰、瘀、郁三大病理变化”。痰、瘀同时也是病理产物，亦是PCOS患者常见的病证表现形式。在本病的诊治过程中，周士源教授更注重“郁”。《素问·本病论》有云“人忧愁思虑即伤也，人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”[3]，女性生性好忧思，多抑郁，加之本病难愈，久病易郁。明·王肯堂在《证治准绳》中说“郁者，滞而不通”、“物之化从于生，物之成从于杀，造化之道与生杀之气未始相离……则气滞而不通，是谓之郁”[7]，郁证一成，气机紊乱，肝失疏泄，肺不肃降，心气减弱,水气代谢紊乱，随之也会产生痰、瘀等病理产物。因此周士源教授强调：PCOS的病理变化不仅是虚、痰、瘀，还应重视“郁”贯穿于整个病程的情况。

2 辩证论“郁”

PCOS好发于青春期及育龄期女性，周士源教授认为：此类女性承受着学习压力或工作生活压力，而PCOS患者因月经不调、肥胖、多毛、痤疮、不孕等症状容易导致其自卑、焦虑、抑郁，其承受的心理压力加大。《傅青主女科》云：“女人 善怀多郁，肝经一病……艰于生育”[4]。陈修园也在《女科要旨·种子》篇中提到：“妇人无子，皆因经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤”[10]。因此PCOS患者因病致郁，因郁致病的问题不可忽视。

2.1 肝木气郁《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月……”[3]，《临证指南医案》有云：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”[11]，肝为风木之脏，主疏泄，喜调达而恶抑郁，PCOS患者因其长时间承受学习、工作、生活压力，易引起肝的疏泄功能异常。女子以肝为先天，肝失调达，气机郁结，疏泄无权，肝不藏血，易损伤冲任血海，血海不能按时满盈，易见月经后期、或经水淋漓不净、甚或闭经等经水不调或不孕等症状。正如《妇人规·子嗣类》所言：“情怀不畅则冲任不充，则胎孕不受……”[12]。而清·黄元御在《四圣心源》中说：“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。然土气不升，而木气不达，实赖土气以达焉，盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土……水寒土湿，不能生长木气，则木郁”[13]。表明木郁不仅仅受情志影响，肾水不温，火不暖土，寒从中生，肝木不能温升，亦可致郁。木郁则横犯脾土，土失健运，湿浊内生。正如明代赵献可在《医贯》中所说，“谓气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行”[14]，肝木气郁，气机运行受阻，气滞易生热易结瘀，内热一生，蒸焚津液，而痰自生矣。

2.2 肺金闭郁《素问·脏气法时论》曰：“诸气者皆属于肺”[3]，“肺居高原，主一身之气，朝百脉”，气的升降出入离不开肺的调节。《医述·郁》引楚季重提到：“所谓郁者，清气不升，浊气不降也。然清浊升降皆出入肺。使太阴使治节之令，不唯生气不升，收气也不降，上下不交而郁成矣”[15]。这道出了太阴致郁的病机。《医贯·郁病论》中述“东方先生木，木者生生之气……火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相周，自然之理”[14]，表明木郁又可进一步发展为金郁。肺主人一身之气，人体气机的“清浊升降”离不开肺的宣发肃降，肺气一旦郁闭，“气之门户”不得透达，进而影响整个气机的升降出入，机体的气化功能受影响，气血化生不足，亦可损伤冲任血海。肺主皮毛，其气久郁，化而生热，蒸熏皮毛，则可表现为面部痤疮，背部疖肿。

2.3 心火内郁《素问·评热病论》有云：“胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通”[3]。心于胞脉相连，冲任血海满盈受心肺之气的调节。江苏名医朱莘农提出：“病从忧思悲郁而得者，无不先耗心脾而动肝木”。PCOS患者因其承受的心理压力致其郁郁不欢，不仅气郁肝伤，甚或郁而化火，上炎心包，耗伤心阴，心火妄动于上，则可见面部及背部痤疮，热扰冲任血海，则经水淋漓或崩中下泄。气机郁结，升降失恒，心火独亢于上，不能下暖肾水；肾水寒于下，不能上济心阳。离中寄阴，坎中育阳，坎离既济，则阴阳变化有度，月事以常；坎离不交，阴阳变化无序，则经水不调，如经水淋漓或量多如崩、或经来无期甚则闭经。

3 临证经验

周士源教授依据PCOS的病因病机及其发展规律，并结合其临证经验，提出：本病的病理变化是虚实夹杂，以肾虚为本，痰、瘀、郁互见，郁贯穿于疾病的始末。本病的治疗当着眼于“郁”。郁者，滞而不通也，内经言“郁”的治法有：“木郁达之”、“金郁泄之”、“火郁发之”等，周士源教授认为在本病的治疗过程中,除常用的补肾、化痰、活血等治疗方法外，还应当将“解郁”的治疗大法贯穿其中，具体有疏肝以解木郁、肃肺以泄金郁、养心以发火郁，尤其注重调养心肺以舒达气机。肺为相傅之官，主治节；心为君主之官，主神明，二者相互协调，可促进机体的气机升降及气血调和,心肺之郁一解，气调火消，则面部及背部痤疮可消，气调则血亦畅，经水自调。唐容川在《血证论》有言：“故凡调血，先须调水，调水即是调气……故或调气中之水以滋血，或调血中之气而利水，是女子调经之法”[16]。肃降肺气，不仅可以驯横逆之肝气，而且可冲和中土。助清气升，浊气降，上下交泰而郁证除[17]。宣发心火，调养心神，则主明十二官正，能正常发挥其生理功能[18]。在潜方用药上，其推崇以轻扬宣透为主，如选用冬桑叶、枇杷叶、杏仁等宣降肺气；选用麦冬、柏子仁、升麻、连翘等散郁火养心神。

PCOS患者病理变化为虚实夹杂，以肾虚为本，兼夹痰、瘀，而郁贯穿于病程始末。其治疗目前多以补肾、化痰、祛瘀为其常法，周士源教授认为：心肺居上，关乎气血，肺金郁闭，气机升降失常，心火内郁，酌伤心阴，心神失养，主不明而十二官危。调养心肺，亦是调养气血，气血冲和，则月事以时下，阴阳和合而能有子。