前列腺癌骨转移脊髓压迫致双下肢截瘫患者1例护理

薛露莎，盖琼艳，李 萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京210008）

前列腺癌是最常见的男性恶性肿瘤之一，至少有80%的患者会发生骨转移，且一旦发生骨转移，将会引发严重并发症，不仅影响患者生活质量，也会增加其病死率[1-3]。前列腺癌骨转移患者并发症多、病情变化快，需要多学科团队共同参与。目前，为提高患者生活质量、延长生存期，患者多以姑息治疗为主。2019年7月，我院收治1例前列腺癌骨转移脊髓压迫合并截瘫的患者，经过20 d的积极治疗和护理，患者最终顺利出院。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料患者男，72岁，4月前在我院行前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8，WHO/ISUP分级分组4/5，每月来我院予帕米膦酸二钠静脉滴注以预防骨事件治疗。2019年7月23日，患者因“后腰部及两肋疼痛1周，自觉左手食指、中指及无名指有麻木感，双下肢感觉消失，无法移动”来我院就诊，拟“前列腺癌骨转移脊髓压迫合并截瘫”收治入院。

1.2治疗及转归患者入院时意识清醒，精神欠佳，生命体征平稳。查体：脐部以下感觉减退、鞍区感觉丧失、双下肢肌力0级、病理及生理反射未引出、双足下垂。进一步进行全面评估：Barthel指数5分，Braden评分9分，后腰部及两肋刺痛较明显，晚间无法入睡，视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛评分为7分。入院后行同位素全身骨扫描检查，结果显示：全身多发骨病变。全脊柱MRI检查显示：颈胸腰骶椎体多发异常信号，考虑发生骨转移；胸椎部分节段脊髓受压，髓内信号欠均匀。入院后，遵医嘱予口服盐酸羟考酮缓释片减轻疼痛，效果不佳后联合氟比洛芬酯注射液、帕米膦酸二钠进行治疗；予留置导尿、帮助患者建立规律的排便习惯以减少失禁性皮炎的发生；制订个体化的康复训练计划并落实。经过20 d的精心治疗和护理，患者双下肢肌力恢复至Ⅰ级，疼痛控制良好，VAS疼痛评分降至1～2分，每天爆发痛发作1～2次，自述晚间睡眠能维持5 h左右，已建立规律的排便习惯，病情平稳，并于8月11日顺利出院。出院后每个月进行电话随访，督促患者坚持功能锻炼，随访第6个月，患者双下肢肌力恢复至Ⅱ级，恢复效果良好。

2 护理

2.1成立多学科团队，实施全方位综合治疗护理患者病情复杂危重、变化快，为保障其生命安全，在科主任及护士长的带领下成立了由泌尿外科、脊柱外科、疼痛科、心理科及康复科组成的医疗团队及伤口造口、危重症专科护理小组。通过多学科团队的会诊及床边查房，制订了详细的治疗护理措施。①对患者病情进行持续全方位评估：采用美国脊髓损伤协会脊髓损伤神经学分类标准和肌力分级标准[4]每周1次评估患者神经功能状况，主要包括运动和感觉水平，上肢外展、屈肘及对抗阻力运动，下肢感觉、足趾及直腿抬高运动等；采用改良Barthel指数评定量表每周1次评估患者日常生活活动能力；采用心理痛苦管理筛查工具（Dis⁃tress Management Screening Measure，DMSM）每周1次评估患者的心理动态[5]；每班评估患者疼痛情况；每天采用Braden评分表评估患者压力性损伤发生风险。②制订个体化的护理计划：在专科护理小组的带领下，全科护理人员积极参与，为患者制定个体化、详尽的护理计划。近期护理目标为规范管理癌痛、建立规律的排便习惯、预防失禁性皮炎和压力性损伤、减轻患者及照顾者心理负担、改善关节活动度；远期目标为增强患者生活自理能力、改善生活质量以及早日重返社会。③规范落实护理计划：根据护理部临床质量管理规范和要求，护理人员密切观察患者病情及肢体活动情况，重点关注呼吸功能的变化，观察膈肌活动、呼吸类型、咳嗽力量及双上肢的活动情况，预防并发症的发生。责任护士在护士长的带领下严格进行床边交接班，详细记录护理文书，遇特殊病情变化时重点交接。

2.2严密观察有无呼吸抑制，做好急救准备呼吸功能抑制是颈脊髓损伤最早期的并发症之一，也是造成患者死亡的主要原因，医护人员需提高警惕。护士每班使用改良早期预警评分表[6]对患者进行评估，该量表包括体温、脉搏、呼吸、收缩压和意识5个方面，共计14分，当单个条目＞2分或总分≥4分时需汇报医师；当总分＞6分时，需做好抢救准备。期间，全科室人员均进行应急演练，以保证需要抢救时能进行井然有序的抢救。为预防病情进展累及呼吸肌造成呼吸麻痹，床边备好抢救药品、物品及设备，班班清点并定期更换，确保能安全有效的使用。患者住院期间未发生呼吸功能抑制。

2.3规范管理骨性癌痛以促进患者舒适前列腺癌骨转移患者疼痛感受剧烈，常表现为持续性钝痛，且进行性加重，夜间尤为明显，严重影响患者的睡眠及生活质量。科室疼痛专科护理小组成员负责患者的癌痛管理工作，主要包括住院期间及出院后持续、动态、全面地评估，为患者及其照顾者提供专业的疼痛管理健康教育等。①全面评估疼痛的部位、性质及持续时间，鼓励患者采用非药物疗法缓解疼痛，如局部温毛巾热敷、涂抹清凉油、全身放松及深呼吸训练；②遵医嘱予以羟考酮缓释片10 mg口服，每天2次，指导患者及其照顾者遵医嘱按时按量服药或给药，使用阿片类药物时鼓励患者进食粗纤维食物，预防便秘[7]。入院第2天，患者VAS疼痛评分控制在1～2分，每5～6 h会出现1次爆发痛，遂联合氟比洛芬酯50 mg每天2次静脉滴注、帕米膦酸二钠90 mg每天1次静脉滴注。调整用药方案后，患者VAS疼痛评分控制在1～2分，每天发作爆发痛1～2次，患者能够耐受。此外，邀请患者参加我院疼痛管理座谈会，指导患者下载“317护”手机软件，疼痛专科护士通过软件平台向患者推送癌痛健康教育知识，加强对患者及照顾者的健康教育，规范疼痛管理，促进患者舒适。

2.4结构化皮肤护理预防失禁性皮炎及压力性损伤患者大小便失禁，皮肤长期暴露在尿液及粪便中，增加了失禁相关性皮炎(incontinence associated derma⁃titis，IAD)的发生风险。结构化皮肤护理是通过对患者进行全面的风险评估，根据评估结果进行有计划、有目的系统干预，将皮肤干预的内容标准化和程序化[8]。患者入院后予结构化皮肤护理，全面评估其会阴、臀部、大腿及皮肤褶皱处皮肤及黏膜，观察有无红斑、皮温升高及破损等症状和体征[9-10]。为减少尿液及粪便对皮肤的刺激，患者入院后即予留置导尿，排便后及时温水清洗肛周皮肤及褶皱处，高流量氧气吹干局部水分，予3M皮肤保护膜涂抹。采用手指直肠刺激法（digital rectal stimulation，DRS）帮助患者建立规律的排便习惯，具体如下：每天早餐后30 min腹部顺时针按摩15～20 min；协助患者取左侧卧位，操作者戴一次性手套，石蜡油润滑右手食指，轻轻插入肛门1.5～2个指节，指腹沿肠壁360°旋转并按压肠壁，每组10～15圈，时间约15～20 s，每天不超过5组。实施DRS干预6 d后，患者每天于指力刺激后排便1次，计划外排便1次。患者长时间卧床，皮肤弹性下降、对压力的敏感性减低，极易发生局部压力性损伤。为预防压力性损伤的发生，将患者卧于硬板床，每2 h翻身1次，身体仰卧时用三角枕放于足底，防止足下垂，同时骨隆突处予减压工具，翻身时予赛肤润涂抹，每班检查患者皮肤情况，并认真交接。

2.5构建个体化的康复功能锻炼方案，提高患者生活质量患者入院后，医护团队共同讨论为患者制订不同时期的康复锻炼方案，包括床上康复操、轮椅及站立等活动训练[11]，以锻炼关节活动度和残损肌力来提高患者自理能力。

2.5.1初期渐进式床上康复操训练初期康复操训练以提高肌力为主。①上肢主动运动：指导患者双上肢进行最大范围的伸缩和抓握运动，带动胸大肌和腰背肌产生被动收缩和舒张。②下肢被动运动：指导家属用双手大小鱼际环形按摩患者双下肢，由轻到重、由慢到快，协助关节屈伸、内收和外展，幅度由小到大，以达到关节最大活动限度。③腹部肌肉训练：嘱患者仰卧、深呼吸、身体放松，予腹部放置沙袋，反复训练收缩和放松腹肌。以上3种运动每天训练2～3次，每次15～30 min。④翻身扶坐训练：入院第5天，患者病情控制良好，即开始训练患者翻身，鼓励其利用胸大肌带动双下肢行床上转移以及躯干训练；第7天进行无支撑坐立训练，适当增加坐位时间和次数。经过康复训练，患者已从入院时无法翻身到可独立床上扶坐30 min，可自行在床上刷牙和进食。

2.5.2恢复期指导患者离床活动入院第14天，指导患者在床上活动的基础上逐步进行离床活动。①轮椅与床之间的平移训练：将轮椅放置与床平行并妥善固定，协助患者取床边坐位，鼓励其利用双上肢力量完成轮椅转移。②轮椅活动训练：指导并鼓励患者练习室内室外移动、转弯及上下坡等。③站立：借助辅助器具帮助患者进行站立训练。恢复期离床训练时需由护理人员或照顾者陪伴在旁，训练量不宜过多，逐步加大难度，训练过程中不断给予积极反馈。出院前，患者能在护理人员协助下完成平移训练，Barthel指数15分。出院后1个月随访，患者已从出院时的床椅转移过渡到可自行在室内外进行简单的轮椅活动。

2.6重视患者及其照顾者心理负担，给予人文关怀患者既往发生前列腺癌，此次为骨转移住院，且有脊髓压迫导致双下肢截瘫，给患者心理带来沉重打击，积极的心理疏导十分重要。

2.6.1予以积极的心理引导以减轻患者心理痛苦专业的心理咨询师为患者提供心理疏导。患者起初持回避态度，通过心理咨询师不断的引导，我们了解到患者对自身疾病的想法，引导其正向思考“如果你能配合治疗，你的病情会有所缓解”“如果你能坚持每天康复锻炼，你就会有进步”，不断的鼓励患者，给予充分的肯定。通过不断开导，入院第7天，患者心理痛苦评分由入院时的7分降至3分，能积极配合治疗和康复训练。

2.6.2重视照顾者心理负担并提供支持患者生活自理能力为重度依赖，需要家庭成员长期提供照顾。该患者的长期照顾者是其儿子，患者突如其来的病情变化、繁重的照顾任务给照护者的身心都带来极大挑战。护士在进行护理操作时，鼓励其共同参与，并及时告知其患者病情，教会其正确照护患者的技能。在其他家属探病的间隙，告知他们共同照顾对提高患者康复效果的重要性。通过医护人员的心理疏导，家属的焦虑情绪也有所缓解。

2.7利用“互联网＋护理服务”模式为患者提供延续性护理出院前，全面评估患者病情、延续性护理服务需求、家庭照顾能力及居家环境等。通过“317护”平台继续向患者推送疾病相关知识，并告知患者及其家属康复锻炼的重要性。将患者及其主要照顾者拉入泌尿外科前列腺癌骨转移微信群，该微信群中有专业医护人员，可线上及时解答患者出院康复过程中遇到的各种问题。此外，告知患者及其照顾者我院已经实施“互联网＋护理服务”模式，该模式运行团队由我院护理部、医务处、信息科等多学科团队组成，其中以护理团队为主。患者可以通过微信小程序搜索“互联网＋护理”，该程序涵盖的服务项目包括专科护理门诊、社区护理、线上咨询和预约以及线下上门服务，操作简便，可充分满足患者需求。通过以上延续性护理服务模式的实施，为患者提供了院内院外一体化的服务，不仅减轻了照顾者的照护负担，也降低了交通成本，满足了患者及其照顾者的需求，提高了满意度。

3 小结

前列腺癌骨转移脊髓压迫致双下肢截瘫如不积极处理，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。本文着重探讨了1例前列腺癌骨转移脊髓压迫致双下肢截瘫患者的护理，通过成立多学科团队、严密观察呼吸功能变化、规范管理骨性癌痛、结构化皮肤护理、构建个体化康复功能锻炼方案、心理护理及“互联网＋护理服务”模式的延续性护理，调动患者及其照顾者的积极性，及时有效地解决患者的问题，不仅提高了患者的生活质量，也提高了护理服务质量。