主动脉瓣狭窄合并冠心病患者的经导管主动脉瓣置换联合介入治疗

王墨扬，陈 阳，叶蕴青，张洪亮，吴永健

（中国医学科学院阜外医院冠心病中心，北京 100037）

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作为主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）重要的治疗方式目前已获得诸多研究证据支持，而冠心病是TAVR患者常见的合并症之一。经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）+TAVR进行联合介入治疗目前在西方国家已经取得一些探索成果，而我国2种疾病共病人口基数可观，但仍缺乏联合治疗经验。对于瓣膜介入治疗进入快速发展期的中国来说，主动脉瓣和冠脉疾病的联合介入治疗是近期需要攻克的重要临床课题。

流行病学及目前发展趋势

TAVR经过近20年的发展得到了诸多大规模对照研究的循证支持，已成为AS的重要治疗方式[1-3]。2019年发布的PARTNER3和Evolut低风险试验结果显示，TAVR在外科低危患者中仍表现出良好的安全性及有效性，推动了TAVR治疗AS到全风险人群的进展[4-5]。目前全球已有近60万例患者受益于该技术，而自2010年以来我国也已有超过10 000例TAVR手术成功开展，TAVR在中国正处于飞速发展的黄金阶段。既往大型随机对照研究提示，合并冠心病的TAVR患者比例随着外科风险及年龄增加逐渐从15%增至81%，平均约为50%，其中近50%的冠脉病变有血运重建指征，且累及多支血管或左主干等重要血管的情况非常多见[6]。因此探索冠心病合并AS的联合治疗尤其是TAVR+PCI联合治疗2种疾病是目前业界探索的重要方向之一。

AS合并冠心病的联合治疗手术指征与方式

有研究提示旷置冠脉病变单纯进行TAVR或开胸主动脉置换术（open surgical aortic-valve replacement，SAVR）可增加远期死亡率[6-7]，而随着TAVR外科风险低危化的进程，低龄患者对于生活质量要求更高，故更为积极地处理TAVR合并的冠脉病变已成为目前趋势。虽然目前尚缺乏大规模随机对照研究的循证医学证据支持，2020年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）瓣膜病指南仍推荐TAVR或SAVR患者如合并明显的冠心病（冠脉主支狭窄＞70%或左主干狭窄＞50%），需要进行冠脉血运重建（Ⅱa）[8]。

TAVR患者的冠脉评估方法主要包括影像学评估和功能学评估两部分。影像学评估中冠脉增强计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）可作为评估的首选方式。对于冠脉CTA阳性患者建议进行冠脉造影，冠脉造影是冠心病诊断及治疗策略制定的“金标准”，可根据情况在TAVR术前单独进行或一站式进行[9]。当冠脉狭窄程度处于临界或临床缺血证据不足时，建议通过血流动力学功能性评估来指导血运重建。有研究显示主动脉狭窄引起的左心室肥厚可能改变冠脉血流储备，从而可能影响血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）的最终结果，提示FFR可能低估了严重AS患者的冠脉狭窄程度。TAVR后舒张无波期的冠脉血流并没有改变，提示瞬时无波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）不受AS的影响[10]。目前证据建议使用FFR低于阈值0.80，iFR低于阈值0.89，作为对TAVR患者进行冠脉血运重建的指征，但这只是基于目前早期经验的推荐，未来还需要进行更多的临床研究来确定最佳FFR和iFR阈值[8]。

而针对TAVR+PCI和SAVR+冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）内、外科两种组合之间的疗效与既往缺乏随机对照研究比较，仅有PARTNER 3研究发现两者之间死亡、卒中、再住院的复合终点事件率并无差异[4]。而近期发表的荟萃分析共纳入1 380例AS合并冠心病患者，虽然TAVR+PCI组基线年龄更大且心脏功能更差，但对比SAVR+CABG组两者之间30 d死亡率、卒中、心肌梗死及2年全因死亡率等方面均无明显差异，可见相比外科手术组合，TAVR+PCI的微创组合安全性、有效性可以得到保证[11]。

TAVR患者冠脉血运重建最佳时机选择的循证证据

对于TAVR患者行血运重建的最佳时机，目前研究并无明确定论。根据组合时间点的不同，可以分为TAVR术前分站式PCI、TAVR术中一站式PCI以及TAVR术后PCI 3种策略。有研究表明TAVR术后虽然也可进行冠脉介入治疗，但术后PCI穿过人工瓣膜金属架体或通过人工架体上缘进行操作，难度也相对更高，并不作为已有明确血运重建指征患者的首选治疗方式，其主要应用于术中瓣膜释放后冠脉闭塞的紧急开通以及作为冠脉病变在TAVR术后进展需要血运重建的远期治疗方案[12]。作为分站式和一站式PCI，两者各有优劣。分站式PCI在冠脉血运重建时存在因AS导致血流动力学不稳定的风险，且PCI后双联抗栓治疗一定程度上增加了TAVR手术的出血风险，而一站式PCI却可能因联合操作增加对比剂肾病风险及延长手术时长导致心力衰竭，特别对于复杂冠脉病变患者影响较大。对于分站式PCI的最佳时机亦有争论，van Rosendael等[13]对比了TAVR术前30 d内及大于30 d PCI患者的临床预后，经过2年随访2组的死亡率无明显差异，但是在TAVR术前30 d内行PCI的患者中，TAVR术后轻微血管损伤和出血并发症明显增加。Singh等[14]报道在住院期间短期内先后行PCI及TAVR治疗患者的在院死亡率更高。一些研究报道了一站式PCI同期可行性及安全性，但经验相对较少，需要仔细筛选适合一站式PCI的患者并在相对成熟的中心实施[15-16]。对于复杂冠脉病变患者，一站式PCI时需评估是否需要血流动力学辅助装置，术中应先进行跨瓣并预留导丝到左心室再行PCI治疗，随时做好球囊扩张或TAVR准备。

TAVR与特殊冠脉血运重建需求

除常规计划内的TAVR+PCI治疗外，TAVR术中出现急性冠脉闭塞而需立即进行冠脉血运重建的急诊需求仍然是临床医师需要特别重视的方面之一。虽然TAVR术中急性冠脉闭塞的发生率仅为0.6%左右，但其致死率极高且补救时间短暂，需要术前有充分的硬件及心理准备[17]。对于术前CTA评估主动脉根部解剖存在冠脉开口过低、窦部空间过小、窦部高度低下、冠脉开口对侧瓣叶冗长或有团块样增生钙化等情况的患者，应特别重视并充分评估其冠脉闭塞风险。当然术中TAVR前进行球囊扩张时，进一步观察冠脉灌注以及避免使用过大型号瓣膜过高植入也是预防冠脉闭塞的重要方法。而对于存在风险但又准备进行瓣膜植入的患者，目前术中常见预防冠脉闭塞技术主要包括预留导丝、预埋球囊支架以及自膨胀瓣膜配合支架的烟囱技术、冗长瓣叶射频电能切割（Basilica）技术等[18]。冠脉闭塞时进行血运重建难度大，风险高，需要成熟团队紧密合作，必要时应果断进行外科干预抢救。

由于AS及冠心病有一些共同的危险因素，其病理过程可能类似。TAVR术后的冠脉进展或出现急性缺血事件仍是需要重视的方面。Vilalta等[19]通过对779例TAVR患者的2年随访发现，急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的发生率为10%。而Mentias等[20]对超过14万例TAVR患者进行平均297 d随访，ACS发生率为5%，且多表现为急性非ST段抬高心肌梗死，TAVR术后ACS的预后较差，中位随访21个月后，全因死亡率为37%。TAVR术后发生冠脉事件可能的原因有：①冠心病的进展；②TAVR术前PCI失败；③因瓣膜导致的血流动力学改变或冠脉灌注不足；④生物瓣血栓形成引起的冠脉栓塞；⑤后期瓣膜移位阻塞冠脉口；⑥对金属的超敏反应。无论TAVR术后冠脉事件机制如何，进行再次冠脉血运重建是重要的治疗方式。但是因为瓣膜的存在，再次进入（re-access）病变血管就显得非常困难，所以在TAVR治疗之初对于再次冠脉介入操作的预先布局非常重要。总体上，如球囊扩张式的短支架瓣膜、大网格支架瓣膜更容易操作，而低冠脉开口、窦部空间过小以及瓣中瓣植入会增加金属丝网格重叠增厚的难度。对于自膨胀瓣膜有研究证实，通过对齐交接区和人工瓣架特殊区域使得瓣膜缝制吊桥和冠脉开口尽量避免角度重叠，可以帮助再次介入操作更容易[21]。

中国经验及现状

我国目前正处于TAVR飞速发展的时期，但整体例数和经验仍相对较少，仍以外科风险较高的老年患者为主，多合并冠心病，需要TAVR+PCI联合治疗的需求大。从解剖特点分析我国患者普遍二叶式主动脉瓣比例高，钙化增生重，这使得我国瓣膜植入经验偏重于选择偏小型号瓣膜并高位释放的植入策略，且我国使用瓣膜多为自膨胀瓣膜，其瓣架较球扩瓣膜更长，而TAVR术后PCI需穿过人工瓣膜金属架体进行操作难度也相对更高，所以现阶段在我国TAVR术后再行冠脉介入非常困难。分站式和一站式TAVR+PCI目前是更适合中国人群的治疗方式。目前各成熟中心均开始陆续进行分站式和一站式治疗尝试，根据中国医学科学院阜外医院初步经验，在具备条件的中心行PCI+TAVR的一站式手术方案即可避免术后植入的操作难度，又因同台完备的人员及器械一定程度减少了分站植入时血流动力学障碍的风险，手术的即刻效果和随访结果令人满意，在现阶段是可行的选择。但应特别注意患者瓣膜形态的筛查，循序渐进积累经验。早期应选择简单组合进行处理，从而保证即刻手术效果更佳。而对于合并左主干、多个靶病变、需要旋磨以及二叶式主动脉瓣的复杂PCI+TAVR一站式治疗的患者，应特别注意基础心脏功能情况及肾脏功能，避免多个难点组合导致手术难度过大、时间过长从而增加风险。最后，在手术过程中对于冠脉病变复杂及基础心功能或状态不佳的患者，应充分评估其麻醉方式及是否需要左心功能器械辅助。

结语与展望

冠心病是AS患者最常见合并症之一，随着AS治疗方法的快速进展，寻找冠心病和AS的优化联合治疗方法是在TAVR时代必须要面对的临床实际问题。虽然TAVR+PCI的手术策略仍处于探索早期，但微创组合目前所显示出的优点和趋势令人鼓舞。在合并AS的冠心病患者的冠脉评估中，CTA与冠脉压力导丝在TAVR术前的运用会越来越重要，而对于在TAVR何时行冠脉血运重建为最佳时机，仍需更多的循证证据和临床经验积累。对于TAVR术中急诊冠脉血运重建属于并发症处理范畴，但更为充分的评估与手术策略可进一步减少不良事件的发生。而随着TAVR向全风险分层患者进一步扩大，TAVR术后冠脉处理也是今后需要重点研究和关注的问题。总之，冠心病与AS在微创治疗领域的治疗方法需要进一步探索与实践，从而给患者提供更优化的联合治疗策略。