侯玉芬教授从脾论治肢体淋巴水肿经验*

刘壹，张玥，靖金鹏

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院周围血管病科，济南 250014）

肢体淋巴水肿属中医“大脚风”“尰病”“脚气”等范畴，常继发于外伤、手术、感染、肿瘤、丝虫病感染，系由淋巴管解剖变异或功能障碍致淋巴液在皮下聚集，继而引起纤维增生，后期皮肤粗糙、增厚、弹性消失，硬如象皮，故有象皮肿之称[1]。侯玉芬教授是全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，主任医师，从事临床、教学、科研工作40余载，擅长中西医结合诊治周围血管疑难病症，尤其对淋巴水肿有着独到的治疗经验，提出从脾论治，疗效卓著。现将侯教授治疗淋巴水肿的经验整理如下。

1 病因病机

1.1 脾虚为本 淋巴水肿的发生与“脾虚”这个致病因素密切相关。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”盖脾主运化谷食和水液，其运化水液的功能，是指脾具有吸收、输布水液，防止水液在体内停聚，以维持水液代谢平衡的生理作用。脾气健运，能将胃和小肠消化吸收的津液经脾气的转输作用上属输于肺，再由肺的宣降作用输布于全身，使“水精四布、五经并行”（《素问·经脉别论》），亦能将小肠、大肠中的部分水液下输膀胱，成为尿液生成之源；此外，脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，全身津液可随脾胃之气的升降而上腾下达。因此，若脾失健运，必然导致体内水液运化失常，而见水湿痰饮等病理产物，同时水湿泛溢肌肤所致的肢体粗肿亦是本病突出的临床表现。

1.2 寒湿、湿热、痰饮、瘀血为标 脾失健运所致的湿邪是贯穿疾病全过程的重要病理因素，在疾病过程中与寒、热相互错杂，日久致痰饮、瘀血共同为患。

1.2.1 寒湿困脾 从脾的生理特性来看，脾喜温喜燥、恶寒恶湿，骤受风寒、涉水淋雨，久居寒湿之地或平素嗜食生冷均会导致寒湿内侵、困阻脾胃，以致脾虚失运，湿邪内生[2]。又因脾在阴阳学说中属阴土，故其阳气易衰，阴气易胜，水湿又为脾所运化，因此脾虚所产生的湿邪等病理产物侵袭人体时最易伤及脾阳[3]。

1.2.2 湿热内生 《活人书·卷十一》认为素患寒湿不解，久而化热，湿热蓄积于脾胃可致脾胃湿热[4]。此外，若患者平素饮食过量而致宿食内停，或嗜食肥甘厚味，亦会导致脾胃呆滞，湿热内蕴[5]。外感湿热毒邪，如外伤、久居潮湿环境等，也是湿热内伤的重要原因。薛雪有谓：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”此时湿处热中，热伏湿内，湿热交织，羁久不愈[6]。

1.2.3 痰饮、瘀血错杂 脾失健运可致体内水液代谢失衡、气机郁滞、血行不畅，明朝李梃在《医学入门》中述：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患。”指出湿邪随气血运行，若气血不调，湿邪可聚而成痰[7]，痰浊运化不及，凝滞脉络，又可致血液运行不畅，《金匾要略·水气病脉证并治》云：“血不利则为水。”故可见肢体肿胀加重；此外，血瘀日久可致肌肤失养，则发皮肤增厚、粗糙等症；病积日久，正气益伤，久病入络，气虚血瘀，痰瘀互结则见肌肤坚硬如象皮[8]。

可见，本病总属本虚标实，在疾病的发展过程中本虚与标实相互影响、互为因果。一方面，脾气亏虚是化生湿、热、痰的病理基础；另一方面，邪实又可损伤脏腑之气，使脾气更虚，如此形成恶性循环，从而使疾病表现出病情反复、缠绵难愈的特点。

2 治疗当以健脾为主

本病之本在于脾虚，因此，侯教授结合多年临床经验提出从脾论治，以健脾利湿贯穿疾病始终，临床常用黄芪加四君子汤为基础方，寓补气健脾于其内。黄芪、人参、白术、甘草皆为甘温缓和之品，奏益气健脾之功，并佐以甘淡之茯苓以健脾渗湿，茯苓、白术相配，则健脾祛湿之功更甚。在此基础上，侯教授喜用“桑”类药物（如：桑叶、桑枝、桑白皮等），取其利水、消肿之功，同时桑叶、桑枝为芳香茎藤类药物，通络之力益著，正与本病肢体肿胀，后期皮肤增厚、粗糙的临床表现相契合。最后权衡寒、热、痰、瘀之主次轻重，兼以温里、清热、化痰、散瘀等治法，总结如下。

2.1 健脾温肾，利水消肿 该法主要用于寒湿困脾所致的淋巴水肿。症见肢体肿胀，皮色不变，按之凹陷，走路时感沉重，同时伴形肢冷，苔白腻，脉沉濡等。侯教授认为此时主要病机特点为“寒”和“湿”，兼有“瘀”，故临床上常用真武汤加减（茯苓30 g，桑枝 30 g，益母草 30 g，黄芪 15 g，白术 15 g，白芍15 g，赤小豆 15 g，制附子 10 g，穿山甲 10 g，王不留行10 g，肉桂5 g，甘草5 g）。方中重用茯苓、桑枝、白术、制附子、肉桂等温肾健脾以利水，佐以桑叶、益母草、穿山甲、王不留行等活血通络。

2.2 清热利湿，活血消肿 该法多用于湿热之邪流注肢体所致的淋巴水肿，且侯教授认为此时病机以标实为主，为疾病治疗的关键，病机特点为“湿”“热”为患，兼有“瘀”。若“湿”重于“热”，症见患肢肿胀，皮色暗红，边界清楚，略灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数者，多选用茵陈赤小豆汤加减（茵陈30 g，赤小豆 30 g，薏苡仁 30 g，桑叶 30 g，白豆蔻 9 g，牛膝10 g，黄柏 12 g，苍术 12 g，泽泻 12 g，佩兰 10 g，甘草3 g）。方中重用赤小豆、薏苡仁、苍术、桑叶等健脾利水，茵陈、黄柏清热解毒。若“热”重于“湿”，以患肢皮肤焮红灼热，边界清楚，疼痛，伴有寒战、发热等全身症状为主者，常选用八妙通脉汤加减（金银花 30 g，玄参 30 g，当归 24 g，黄柏 12 g，牛膝 12 g，薏苡仁 30 g，苍术 15 g，桑白皮 15g，甘草 9 g）。方中重用金银花、玄参、黄柏等以清热解毒，苍术、薏苡仁、桑白皮等健脾利水，并配伍牛膝活血消肿。

2.3 健脾益气，化痰软坚 该法主要适用于水肿迁延不愈，正气损伤而致痰凝血瘀并见，临床多表现为患肢肿胀，皮肤粗糙、坚硬，按之不凹陷，或出现皮肤改变，如脂肪沉积、棘皮症及疣状增生，舌质淡、暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉细等。侯教授认为此属淋巴水肿后期，病机特点为“虚”“痰”“瘀”并见，虚实夹杂，选方多为补阳还五汤加减（黄芪30 g，当归尾 12 g，赤芍 10 g，地龙 10 g，川芎 12 g，红花 6 g，桃仁 9g，苍术 12g，党参 12g，白术 15g，鸡血藤 15g，浙贝母 12 g，冬瓜皮 30 g，茯苓皮 15 g，桑枝 30 g，牛膝15 g，甘草5 g）。用药多在健脾利湿的基础上加入黄芪、党参、桃仁、红花等以益气活血，浙贝母、地龙等以化痰软坚。

3 熏洗缠缚，内外合治

《医学源流论》曰：“外科之法，最重外治。”侯教授在运用内治法治疗疾病的过程中同样重视外治疗法，并主张在疾病早期应用。对肢体淋巴水肿症见患肢肿胀，皮色不变，按之凹陷，伴有形寒肢冷者，常给予活血消肿散（组成：丹参、赤芍各30 g，红花、鸡血藤、苍术各15 g，延胡索、木瓜各9 g）熏洗患肢；症见患肢红肿、灼热、疼痛者，常用冰硝散（组成：芒硝2 000 g，冰片10 g）外敷；同时辅以数字渐增压力治疗仪对患肢进行气压治疗，并嘱患者下地时外束弹力绷带以增强疗效。

在临床治疗肢体淋巴水肿时，侯教授亦重视日常调护，指导患者在生活中注意患肢防护，避免患侧负重、干重活；平时注意保护好水肿部位，注意皮肤、指甲的卫生，避免烫伤、刺伤、冻伤、蚊虫叮咬等外伤；平时不可穿过紧的内衣，以免淋巴回流受阻。

4 典型病案

患者女性，64岁，2018年9月4日初诊。患者2年前因子宫内膜癌于当地医院行手术治疗，术后右下肢出现肿胀，皮肤潮红，未予重视，症状逐渐加重。遂于当地中医院就诊，并口服中药治疗，症状略有好转，但病情反复。1个月前患者右下肢再次出现红肿。来诊时右下肢肿胀，皮肤暗红、略灼热，纳可，眠差，小便调，大便干，舌紫，苔黄腻，脉弦滑。查体：右下肢肿胀，皮色暗红。左下肢皮温正常，右下肢皮温高，皮肤厚韧，无压痛，右胫前凹陷性水肿，霍曼氏征（-），股三角区无压痛。侯教授认为此病为大脚风，且湿热毒邪较重，给予茵陈赤小豆汤加味，药物组成：茵陈30 g，赤小豆30 g，薏苡仁30 g，苍术 12 g，黄柏 12 g，怀牛膝 10 g，佩兰 10 g，白豆蔻10 g，泽泻 12 g，甘草 6 g，当归 12 g，皂角刺 6 g，夏枯草12 g，蒲公英20 g，僵蚕10 g，桑枝 30 g。水煎服，每日1剂。9月29日2诊，患肢红肿减轻，二便调，舌红，苔黄，脉弦，上方继服。10月14日3诊，患肢皮色正常，仅右足背轻度肿胀，舌淡红，苔薄黄，脉弦，上方去泽泻、蒲公英、佩兰、白豆蔻，加黄芪30 g，党参15 g，水煎服，每日1剂。10月29日4诊，右足背肿胀较前明显减轻，二便调，舌红，苔黄，脉弦，上方去夏枯草和赤小豆，皂角刺改为12 g，加木瓜 15 g，丝瓜络12 g。2019年4月14日随访，患者右下肢未再出现肿胀，偶有劳累后足背轻度肿胀，休息后即可缓解，纳眠可，二便调。

按语：患者因湿热之邪浸渍肌肤，流注下肢而见患肢红肿、疼痛，治疗宜清热利湿，活血消肿。患肢皮色暗红，热度不甚，为“湿”重于“热”，虚实夹杂，以“标实”为主，按照中医“急则治其标”的原则，在治疗上以清热利湿为主，内服中药以茵陈赤小豆汤化裁加减，方中以茵陈、赤小豆、薏苡仁为君，清热解毒、健脾利湿。黄柏、苍术、泽泻、蒲公英更助君药清热解毒、利湿消肿之功，同为臣药。佩兰、白豆蔻芳香化浊、醒脾化湿，俱为佐药。湿热之邪凝滞脉络，故加牛膝、皂角刺、僵蚕以活血通络散结。3诊时患肢红肿明显缓解，并考虑患者患病日久、正气益伤、邪气留恋，故酌减清热药，加黄芪、党参以益气扶正祛邪。4诊时，患肢已无明显红肿，去清热、消肿之夏枯草、赤小豆，久病入络，故加木瓜、丝瓜络以通经活络，巩固疗效。

淋巴水肿作为慢性进展性疾病，后期治疗难度大，且不易根治，严重影响患者的生存质量。侯教授在治疗淋巴水肿方面经验丰富，提出从脾论治，以“健脾利湿”为主要治则，并主张在淋巴水肿早期配合外治疗法，临床疗效显著。不仅可以减轻患者病痛的折磨，同时也避免了疾病后期手术治疗的创伤。