阴道孤立性粒细胞肉瘤1例

晏 超，王 勇，余娜莎

(1.江西省肿瘤医院a.淋巴血液肿瘤科； b.病理科,南昌 330029；2.南昌大学研究生院医学部，南昌 330006)

粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma,GS)是骨髓母细胞的髓外肿瘤，是一种少见的由未成熟的髓系细胞在髓外浸润所形成的实体瘤。GS累及的髓外部位包括内脏器官、淋巴结、皮肤、骨骼和软组织[1]。临床上女性生殖器官受累比较少见，最常见的受累器官是卵巢，其次为子宫，阴道受累非常罕见。江西省肿瘤医院2013年5月收治1例阴道孤立性GS，将其诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者女性，24岁，已婚，育1女，因发现阴道口肿物一月余于2013年5月27日入本院。患者于2013年4月无意中扪及阴道口处肿物(大小约2 cm×3 cm)，无疼痛、瘙痒、出血等不适，抗炎治疗后无缩小，并逐渐增大，遂于2013年5月22日在外院行阴道口肿瘤切除术，术后病理提示：镜下大量小细胞弥漫分布，考虑恶性肿瘤。既往体健，家族无肿瘤及血液疾病史。后病理组织送本院会诊。肉眼所见：组织一块，大小5 cm ×3 cm ×3 cm，切开切面灰白质中；光镜所见：瘤细胞核大，异型明显，片块片排列；术后病理：考虑恶性肿瘤，见封四图1。免疫组织化学示：Act(-)、CD3(-)、CD20(-)、CD45RO(-)、CD56(-)、CD43(+)、CD117(+)、CgA(-)、Des(-)、Ki67%(+,50%)、MPO(+)、LCA(±)、S-100(+)、Syn(-)、P53(-)、Vim(+)。诊断：(阴道)淋巴造血系统恶性肿瘤，考虑GS，建议查骨髓及周围血象。血常规：WBC 5.47×109L-1，Neu 3.02×109L-1,LYM 1.77×109L-1,RBC 4.05×1012L-1，HGB 94 g·L-1，PLT 415×109L-1。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。肿瘤标志物：CA125 30.8 U·mL-1升高，余正常。心电图正常。颅脑、胸部、腹部、盆腔CT平扫示：阴道恶性肿瘤术后，其余部位未见明显异常。人乳头瘤病毒(HPV)DNA基因分型检测报告：未发现HPV感染。骨髓细胞学：骨髓象未见异常。骨髓流式细胞学：骨髓中粒系优势增生，细胞分化成熟，未见明显幼稚细胞群及异常细胞克隆增生(考虑为局部孤立性GS)。骨髓染色体核型分析：46，XX[20]。

1.2 治疗及预后

诊断明确为阴道孤立性GS。2013年6月10日至10月9日予DA(3+7)方案化疗：DNR 60 mg·m-2d1-d3; Ara-c 100 mg·m-2d1-d7 ivgtt。化疗后均出现Ⅳ度骨髓抑制，予以升白、升血小板、输血等对症治疗后好转。4周期化疗后复查骨髓：未见异常。后患者因经济原因未接受继续治疗。每3个月复查外周血正常，妇科检查正常，每半年复查骨髓正常，随访5年，临床治愈，后再次生育一子，患者与孩子均健康。

2 讨论

GS是一种罕见的血液肿瘤疾病，因瘤组织在新鲜时肉眼呈绿色，且肿瘤细胞内含髓过氧化物酶，此为一种具有高度过氧化物酶活性的绿色色素，因此也称为绿色瘤[2]。1811年最先由BURNS报道，1966年RAPPAPORT首次使用“粒细胞肉瘤”一词，1988年DAVEY正式提出髓外髓系肿瘤的概念。GS包括孤立性GS(非白血病性GS)和继发性GS(白血病性GS)。前者指找不到白血病血象和骨髓象受侵犯的证据；后者指白血病发生髓外浸润而形成的实体肿瘤，常继发于急性髓性白血病(AML)。GS发生在阴道极其罕见，一般主要发生在卵巢或子宫中，女性生殖道中GS最常见的症状是阴道出血[3]，其次是阴道分泌物。由于影像学检查多样化且无特异性表现，GS的确诊有赖于病理活检和免疫组织化学检查。当CD34、CD43、CD15、MPO和CD68表达呈阳性，CD20和CD30表达呈阴性时，就可以排除淋巴瘤，诊断为GS[4]。GS常进展为AML，急性白血病发展的中位时间为7个月[5]，也可以认为GS是AML的一种前阶段疾病，此外GS也可以发生在AML病程中。若为白血病性GS，常合并骨髓侵犯的症状，若为孤立性GS，则一般没有骨髓侵犯表现。一般而言，孤立性GS预后相对较好，可能是由于及时治疗阻断了肿瘤进一步进展，阻碍了肿瘤细胞的扩散，减免身体其他器官和组织的损害。

回顾有关文献，BAO等[6]报道1例53岁女性GS患者，有子宫肌瘤病史，且伴有阴道出血多年，因发现阴道壁出现5 cm×8 cm肿块入院。骨髓活检正常。行全腹腔镜子宫切除术+阴道肿物切除术治疗，术后予以依达比星和阿糖胞苷诱导化疗。随后的正电子发射计算机断层显像(PET-CT)结果显示没有复发迹象，之后继续接受2个周期的巩固治疗+异基因造血干细胞移植后完全缓解。IMAGAWA等[7]也报道1例25岁未婚患者，因阴道分泌大量恶臭物入院。骨盆的磁共振成像(MRI)显示，在阴道后壁和直肠之间有一个7.9 cm×9.4 cm的肿块。骨髓活检+免疫组织化学结果提示AML，最后考虑阴道GS并发AML。予以伊达比星(12 mg·m-2，持续3 d)和阿糖胞苷(100 mg·m-2，持续7 d)治疗后，复查血液学和PET-CT提示正常。之后再经过5个周期的巩固治疗和1个周期的大剂量阿糖胞苷治疗后，该患者已完全缓解。上述两个案例与本文报道的有一些相似之处，如有阴道肿物症状，肿块对化疗敏感。

由于GS发展到AML预后一般较差，早期发现与诊断对患者的治疗与预后起到至关重要的作用。近年来，PET-CT被认为是诊断GS的有力工具[8]。治疗后脱氧葡萄糖(FDG)摄取的变化与临床结局相关，化疗后FDG阴性的患者预后一般较好，而FDG阳性的患者可能提示病情进展[9]。SKEETE等[10]报道2个经局部放射治疗后缓解的案例，但随后5个月内复发后死亡。由此可见，肿块对放疗敏感，但放疗后疾病进展为白血病的时间缩短，因此放疗必须结合化疗或作为巩固治疗。POLICARPIO NICOLAS等[11]报道1例16岁少女患者，初步诊断为孤立性GS，加入儿童肿瘤组研究AAML0531，予以标准AML治疗加吉妥单抗。该患者接受4个周期的化疗+免疫治疗，随访5个月一直保持无病生存状态。因此免疫治疗也为GS提供了一种新途径。总之，早期治疗对GS患者至关重要，联合治疗有助于提高患者生存率。

BAKST等[12]报道放射治疗具有良好的局部疾病控制率和症状缓解，对于有生育要求的女性患者，放射治疗会对生育能力产生有害影响，可能不是首选方案。本例患者以阴道肿物起病，手术切除后，经病理、影像学及骨髓等检查明确诊断为阴道孤立性GS。患者一般情况较好，未有其他脏器和组织的受侵犯的证据。由于手术切除及时，避免了肿瘤进展。因患者为年轻女性，有生育要求，阴部放射治疗会损害患者生育能力，故术后予以4周期DA方案化疗。由于经济原因，患者拒绝行下一步治疗，后多次复查患者血象和骨髓象未见复发。随访5年后，患者再次育有一子，目前患者与孩子均健康。笔者认为采取合理有效的GS治疗方案，不仅提高了患者的生存率，保存患者的生育能力，也提高了患者后期生活的幸福指数。故在治愈GS的同时保存患者的生育能力，不仅与肿瘤的好发部位有关，也跟患者早期就诊、早期治疗方式有关。

作者在Pubmed数据库检索的GS文献[6-7,10-12]大多没有骨髓侵犯的症状并且预后良好。由于阴道白血病性GS案例较少，对白血病性GS缺乏参考依据，所得出的结论尚有待进一步证实。