中国腹腔镜结肠直肠手术的回顾与展望——基于手术病例登记研究和数据库建立的思考

杨盈赤， 宋建宁， 张忠涛

（首都医科大学附属北京友谊医院普外科 国家消化系统疾病临床研究中心普外分中心，北京 100050）

目前我国结肠直肠癌治疗已进入个体化精准微创时代。回顾30年来中国腹腔镜结肠直肠癌手术的发展历史，随着科技的不断进步，微创外科手术在不断突破与革新。若要在我国结肠直肠外科领域寻求新的突破，就不能拘泥于结肠直肠外科手术本身，应进一步开展基于国内结肠直肠疾病特点的高质量临床研究，形成符合我国病人的结肠直肠外科指南，指导诊疗实践。在进行高级别循证医学数据的积累时，随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)在外科领域有很多限制。因此，病例登记研究和数据库建立可能会起到更大的作用。这也将成为中国结肠直肠外科发展的新方向。

在世界范围内，结肠直肠癌的发病率已居恶性肿瘤的第三位［1］。我国结肠直肠癌的发病率和死亡率处于上升趋势［2］。以外科手术治疗为主，联合放、化疗等辅助治疗为导向的综合治疗是目前结肠直肠癌的主要治疗方式［3］。结肠直肠微创手术经历30年的快速发展，更是达到新的高度［4-6］。中国腹腔镜结肠直肠外科手术经历了从创新到规范的过程，已成为结肠直肠癌的重要手术治疗方法。近几年蓬勃发展的病例登记研究和相关数据库的建立，使我国腹腔镜结肠直肠手术沿着循证医学的方向健康发展。

我国腹腔镜结肠直肠手术的历史进程

一、技术及设备的发展

回顾30年前郑民华等开展首例腹腔镜结肠直肠癌手术，由于当时设备条件的限制，手术图像模糊不清，需靠电钩及电剪解剖游离，借助切割闭合器切割系膜，增加了手术时间及费用，因此临床推广受到一定限制［7］。1997年，超声刀等设备引入国内，切割系膜等组织的止血效果良好，增加腹腔镜结肠直肠癌手术安全性及可靠性［8］。随后，手术操作技术的逐步成熟和能量平台、切割止血设备的不断更新，腹腔镜结肠直肠微创手术在淋巴结清扫、盆腔自主神经保护、肿瘤生物学安全性、手术近远期疗效方面展现突出优势，获得临床认可并迅速在全国推广应用［7-8］。

20世纪90年代，三维腹腔镜手术系统出现，改进了二维成像系统缺乏立体感的局限，在视野纵深感和立体感方面获得更佳的体验效果，因此在淋巴结清扫、消化道吻合等方面均具有明显优势，在国内逐渐受到重视和应用［9］。近年，随着虚拟现实技术的发展，其与三维腹腔镜技术相结合，成为腹腔镜微创技术创新和变革的发展方向［10］。随后，4K腹腔镜系统出现。相比于传统二维腹腔镜，4K腹腔镜系统更清晰、精确地显示盆底解剖结构，组织辨识度高，有助于超低位直肠癌病人的保肛手术，已制定相应的专家共识［11］。

2006年，达·芬奇手术机器人系统引入我国。凭借其放大的3D视野、自由灵活的机械臂、自动滤除震颤的稳定性等优势，在我国大型综合医院、教学医院结肠直肠外科迅速得到认可和发展，尤其在狭小骨盆的低位直肠手术中获得满意的手术效果。相比传统腹腔镜手术，机器人手术更安全、准确、灵活、稳定，在保证肿瘤根治的同时有利于保护盆腔自主神经功能［12］。但机器人手术时间较长及费用昂贵，卫生经济学效应是发展瓶颈。随着5G时代的到来，5G技术联合机器人远程会诊手术，将成为未来结肠直肠微创外科手术的新方向和新热点［13］。

2008年，张忠涛团队以人体脐部为手术入路，完成了国内首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［14］。该技术无术后瘢痕，术后疼痛降低。此后单孔腹腔镜结肠直肠癌手术在国内多个中心选择性开展并迅速发展［15］。经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)理念引入国内后迅速普及发展［16］。近年来，随着NOTES、经肛显微外科(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、经肛微创外科手术(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)等技术的推广，经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)一经提出就成为腹腔镜结肠直肠手术领域的热点和焦点［17］。TaTME入路对于男性、肥胖、狭窄骨盆的中低位直肠癌病人具有一定优势，可改善低位直肠癌病人的手术切除和标本质量。我院在国内较早开展TaTME，证实其安全性和可行性［18］，为TaTME在国内的发展和推广作出贡献。

二、治疗规范的发展

早期腹腔镜结肠直肠癌手术缺乏循证医学证据支持。2006年的NCCN指南腹腔镜手术适应证为可治愈的结肠癌病人，不建议用于局部晚期、肿瘤致急性肠梗阻或肠穿孔、直肠受侵、腹腔粘连等情况，且手术必须由具有腹腔镜操作经验的外科医师完成，而腹腔镜直肠癌手术仅用于临床试验［19］。随后，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定了国内第一个腹腔镜结肠直肠癌根治手术指南［20］，成为我国腹腔镜直肠癌外科治疗规范化的重要开端。2018年，为进一步规范腹腔镜结肠直肠手术，中华医学会外科学分会结肠直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组联合，成立大中华腹腔镜结直肠外科学院等学术组织，采用系统化及个体化的培训策略，培养了我国数百位结肠直肠微创外科的专科医师。腹腔镜结肠直肠手术进入规范化开展与推广普及阶段［8］。参考NCCN指南，推出一系列中国腹腔镜结肠直肠手术指南及共识，有《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识与手术操作指南》(2017版)［21］、《腹腔镜结直肠手术入路选择专家共识》［22］、《3D 腹腔镜结手术技术专家共识》(2015)［23］等。

三、循证医学实践的发展

2002年，华西医院周总光团队针对腹腔镜结肠直肠癌根治术的根治性开展了国内首项RCT研究，作为该领域国内首个高级别循证医学证据被SCI收录。由此，腹腔镜结肠直肠癌手术相关的临床研究逐步开展［13］。有复旦大学附属中山医院许剑民的机器人手术对比腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的研究(REAL)(NCT02817126)、“腔镜下近红外-吲哚菁绿成像系统对中低位直肠癌行全直肠系膜切除术中血供评估价值的研究(POSTER)等［24］。目前对直肠癌侧方淋巴结清扫、肠系膜下动脉变异处理、TaTME临床价值等细节仍存在争议。源于缺乏循证医学证据，其根本解决方案是开展高质量的多中心临床病例登记研究［25］。因此，为进一步开展临床研究、交流合作，2017年成立了中国直肠癌TaTME临床研究协作组(C-TaTME)和中国医师协会外科医师分会TaTME专委会。我院同C-TaTME共同开发了 “全国TaTME病例登记协作研究(Chinese TaTME Registry Collaborative,CTRC)”网络系统，于2017年11月正式启动，已纳入全国70余个中心的病例，发表了初步研究结果［26］。同时启动建设CTRC数据库，健全 TaTME结构化培训体系，参与COLORⅢ的国际多中心高级随机试验，比较TaTME和腹腔镜TME治疗中、低位直肠癌的临床研究［27］。

结肠直肠微创外科发展中的病例登记研究

一、病例登记研究的重要性

目前，我国结肠直肠癌诊疗指南的制定仍依赖于西方国家的临床研究结果。由于与西方国家在疾病特征方面的差异，据此制定的指南不完全适用于我国结肠直肠癌病人。因此，开展我国结肠直肠癌人群相关的大样本、高质量病例登记研究迫在眉睫。依据此类循证医学证据，推动适合我国结肠直肠疾病人群相关指南的制定，为我国结肠直肠癌规范化的外科诊疗提供指导及证据支持。这将是结肠直肠外科发展的新方向。

二、病例登记研究现状

2017年9月，中国结直肠外科大数据研究协作组 (Chinese Task Force of Colorectal Big Data，C-CBD)设计并建立了“中国结直肠癌手术病例登记数据库(Chinese colorectal cancer database，CCCD)”。2020年，CCCD的2019年度报告首次发布，共纳入全国61个三甲医院72 650例结肠直肠癌手术，分别从结肠直肠癌占比、肿瘤分期、手术方式、淋巴结清扫及术后并发症等方面阐述我国结肠直肠癌治疗现状。在数据的前瞻性、准确性、完整性及随访信息方面尚待提高。

2017年11月由C-TaTME机构启动建设的CTRC数据库。截至2020年12月，已登记1 588例TaTME病人，为我国TaTME安全性及有效性的真实世界研究奠定了基础。但存在一定的局限性，数据库纳入分析的病例在时间上跨度较大，各研究中心纳入的病例数量差距悬殊，因此研究数据的异质性较大。

2019年，包括笔者团队在内的8个中国结肠直肠外科团队，含中国香港、中国台湾，参与国际结肠直肠外科领域最高水平的多中心RCT研究——COLORⅢ 研究［27］。成立“COLORⅢ 研究中国区域管理委员会”，负责中国病例和研究质量控制。截至2020年12月，共入组278例，超过总病例数量的50%，获得国际多中心研究的认可，成为“欧洲-美国-中国”国际外科合作研究史上的重要里程碑。

三、病例登记研究的数据管理

2020年，由欧洲结肠直肠疾病学会制定TaTME适应证、实施和质量评估的国际专家共识指南推出，强调“前瞻性”记录病例信息的必要性，以避免病例信息的丢失［28］。同年，CCCD数据库亦发现前瞻性病例登记的重要性，开始转为前瞻性数据收集模式。纳入6 143例结肠直肠癌手术病例。虽然数据的完整性显著提高(＞90%)，但在影像学检查及病理学检查数据的标准化报告等方面仍亟需规范化。同时需使腹腔镜结肠直肠癌手术流程标准化，增加随访信息录入，完善数据核查机制，提升录入数据的准确性。

对于CTRC研究，数据缺失问题严重，尤其是术前MRI检查诊断信息的缺失最突出［29］。前瞻性录入病例信息可保障数据的完整性。CTRC研究中术前MRI检查数据缺失的主要原因在于各研究中心提供的MRI检查报告原始内容存在差异，导致无法提供壁外血管侵犯等信息。前瞻性登记病例信息是最好的解决方式。CTRC一项805例TaTME的研究中，接受过结构化培训的医学机构报告了22例术后环周切缘阳性病例，未接受培训的医学机构172例TaTME无术后环周切缘阳性报告［30］。此差异可能与相关医学机构的病理检查报告登记内容不全面有关。为获得更准确的病例数据，需有效协调各研究中心，规范信息采集及登记过程。在国内结肠直肠外科专家的共同努力下，全面更新数据库。2020年9月，CTRC委员会对录入数据的完整性、准确性进行远程及实地数据核查。结果显示数据总体完整率达到89.1%，准确率90.4%，但仍需进一步提高质量控制水平。

展 望

结肠直肠外科领域寻找新的发展方向，不能仅仅拘泥于手术本身，应开展基于国人结肠直肠疾病特点的相关临床研究，完成向研究型医院、研究型学科的转变，培养国际合作交流理念，增强数据收集标准化意识，形成符合国人情况的结肠直肠外科指南，指导诊疗实践。