秦国政教授化裁当归芍药散治疗妇科病经验撷英*

陈曙辉 ，林煦垚，张明强，秦国政

1 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2 云南中医药大学；3 云南省中医医院

女子因具有“经、孕、产、乳”的生理特点，故必然有别于男子疾病的发生，而中医治疗妇科病疗效显著、优势明显。秦国政教授系云南中医药大学学术委员会主任委员、二级教授、一级主任医师，博士研究生导师，中华中医药学会理事暨男科分会主任委员和外科分会副主任委员，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云岭学者，云岭名医，享受国务院政府特殊津贴专家。他从事医疗行业、教学、科研工作30 余年，治学严谨，辨证精微，活用经方。秦国政教授临床中对妇科病证，如带下病、月经失调、不孕症等，有独特见解与深入研究。笔者有幸跟师学习3 载，受益匪浅。现将秦老师活用当归芍药散治疗妇科病经验介绍如下，以供同道参考。

1 理论基础

“当归芍药散”出张仲景《金匮要略》，当归芍药散主治“妇人怀妊，腹中痛”“妇人腹中诸疾痛”，经文未能确指何病，后世注家多从方或以药测证，认为其痛因肝木乘脾、肝虚血滞、脾虚湿阻所致，除腹中挛急疼痛外，当见小便不利、腹微胀满、头面或四肢或足跗浮肿、眩晕等症，其舌质当淡或有紫气、舌苔多薄白，脉多弦滑或弦涩不畅。《妇人妊娠病脉证并治第二十》记载，当归芍药散原方由“当归三两”“芍药一斤”“茯苓四两”“泽泻半斤”“白术四两”“芎窮半斤”组成。用法是“杵为散，取方寸匕，酒和日三服”［1］。方中芍药为君养血敛阴，柔肝止痛；臣以当归、川芎调肝和血；佐伍茯苓、泽泻协白术以渗湿健脾。诸药合用，肝气疏而脾湿祛，气机调和，则诸症自愈［1］。

秦老师认为妇科病病机多为气、血、水失调。经、带、胎、产、杂病在妇人身都是以血为用，而且皆易耗血，致使机体常处于血偏不足，气偏有余的状态，且情绪易波动。正如《灵枢·五音五味》篇记载：“妇人之生，有余于气，不足以血，以其数脱血也”［2］。女子以肝为先天，情志变化常引起肝失疏泄，导致气的失调，而寒、热、湿邪常引起血的失调。气血相互依存，伤血必及气，伤气必及血。而水湿易搏于血，易碍于气，若湿郁成疾，可成痰湿，湿郁化热，可成湿热，寒湿相合化为寒湿，均可致各种妇科疾病的发生。

当归芍药散是经典的活血利水法代表方。《水气病》云：“经为血，血不利则为水，名曰血分”［1］。月经因于血溢胞宫，若经水不通、血行不利，可渗出脉外而为水。由月经不调阻碍水气的运行而形成的水肿，名曰血分。“血不利”不同于血瘀，“血不利”轻于血瘀，乃“血滞”不畅之意。“血不利”之妇人多有月事异常，或痛经，或月经前期、后期，或月经过多、过少，或崩漏、闭经等［3］。“血不利则为水”“血滞水亦滞也”，在妇科疾病中多指水气为患，如带下、经行泄泻等。可见，当归芍药散主治病证的病机为血水不调。当归芍药散又是调和肝脾的经典代表方，其组方既补泻兼施、泻中寓补，又津血并调、治血为主，以达肝脾同治之目的。因此，其病机血水不调又当为肝虚血滞、脾虚湿停、肝脾不和所致，血虚则冲任乏源，脉道不畅，气化失常，水湿停聚。

当归芍药散血、水、气同调，全方由白芍、当归、川芎3味“血分药”，及白术、茯苓、泽泻3味“水分药”组成，其中白芍与白术又为“气药”。诸药合用可调气、和血、利湿，使肝木条达、脾土气畅、血津健运。当归芍药散功能与妇科病病机吻合，故可以用当归芍药散治疗妇科多数疾病。临证须围绕气、血、水权衡调治，三味血药与三味水药当据患者病证、体质增减用量。

综上，秦老师认为凡肝郁乘脾、肝脾不和、肝虚血滞、脾虚湿阻所致妇科疾病见腹中挛急疼痛、小便不利、腹微胀满、头面或四肢或足跗浮肿、眩晕、面色萎黄、腰膝或肚腹易冷等症，舌淡或有紫气、舌苔薄白，脉弦滑或弦涩或沉而弱者，可用本方为基础加减治疗。但辨证属湿热、实热、阴虚火旺诸证者，切不能用此方治疗。

2 经方化裁

2.1 月经病月经不调中，合乎本方者多为月经后期、月经过少及闭经，且服药时间多选用在经前期。此病当以调为主，加补肾益精药，调肾以养精血，并伍以养血活血通经药，如：鸡血藤、丹参、枸杞子、炒菟丝子、益母草等。因肾为先天之本，元气之根，肾精足则肾气盛，精能生血，血能化精，精血满盈胞宫，溢而为经血。正如《傅青主女科》云：“肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶”［4］。若以经行腹痛为主者，加养血活血通经药，酌以理气温经药，如：鸡血藤、丹参、益母草、炒艾叶、炙香附、桂枝等。若为多囊卵巢综合征者，加养血活血通经药，同时配伍化痰软坚、散郁结之品，如鸡血藤、丹参、枸杞子、炒菟丝子、益母草、夏枯草、生龙骨、生牡蛎等。

2.2 妇科杂病子宫肌瘤者，加化痰软坚之品，如制鳖甲、生龙骨、生牡蛎、炒皂角刺、路路通等。卵泡或内膜发育不全者，加鸡血藤、丹参、枸杞子、炒菟丝子、炙黄芪、黄精等以活血调经、补脾肾。输卵管不畅、排卵障碍者，加鸡血藤、丹参、益母草、炒皂角刺、路路通等药以活血调经通络。内膜异位（倒经）者，加活血调经之品，如鸡血藤、丹参、益母草、川牛膝等，其中川牛膝引药下行。子宫下垂者，合补中益气丸加炒菟丝子、枸杞子等。此外，肝脾不和所致黄褐斑者，选加活血、凉血之品，如鸡血藤、丹参、炒菟丝子、白芷、大青叶、紫草等。

3 典型病例

案1痛经病例：张某，女，25 岁，未婚，学生。因“反复痛经6年余”于2016年12月9日来诊。患者自诉：12 岁初潮，经期 3～4 天，周期 28 天，月经规律，月经量可，色黯，夹少量血块，每到行经前一天少腹疼痛难忍，纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉细。平素喜食冷饮。辅助检查：妇科B 超显示子宫、附件未见明显异常。秦老师诊为痛经（寒凝血瘀证），治以温经散寒、活血化瘀、调经止痛，方用当归芍药散加味。药物组成：当归30 g，炒白芍30 g，川芎 10 g，茯苓 30 g，炒泽泻 30 g，炒白术30 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，枸杞子30 g，炒菟丝子30 g，益母草15 g，炒艾叶10 g，炙香附10 g，桂枝15 g，炒小茴香10 g，炒麦芽30 g。连服7 剂后行经疼痛较前明显减轻，后继予上方7 剂，随访半年疗效满意。

按《血证论》云：“若无瘀血，则经自流通，安行无恙”［5］。《素问·举痛论篇》指出：“寒气入经而稽迟，泣（涩）而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”［6］。此案系气血不足，血海空虚，寒湿之邪乘虚侵袭，凝聚于下焦，经血运行阻滞而致经行腹痛，非单一止痛可解，当以温补活血，散寒止痛并用。方中当归、川芎补血温经，活血化瘀；白芍养血柔肝止痛；茯苓、泽泻渗湿助白术健脾，燥湿得宜则中气治、血自生；鸡血藤、丹参、益母草活血调经；枸杞子、菟丝子滋补肝肾；小茴香、桂枝、香附温经散寒，理气止痛，并能引诸药直达少腹，使正复邪祛，寒邪得辛热而驱散，络脉因散瘀而调畅，痛经乃止。全方补血、行气、温里、补气并用。秦老师认为在瘀血未去，新血未生，瘀血而兼血虚的情况下，配伍养血药，具有补血活血的双重作用。而血为气配，血随气行，亦随气滞，故临症时宜配以行气活血药，或配以行气疏肝药。而伍之温里药，一方面可以消除病因，温里散寒以治本；一方面可以温通血脉以治标，标本同治，体现了“温则消而去之”“治病求本”的治法。合补气药，既可补气以生血，补气以行血，或增强补血之功，或助祛瘀之力，使得气血畅行。此外，临床观察发现本方能明显改善原发性痛经患者的疼痛程度和持续时间［7］。实验研究表明，当归芍药散治疗痛经的机制可能一是通过升高子宫组织匀浆中的一氧化氮同时降低内皮素量达到改善子宫供血，并且抑制子宫收缩［8］或缓解子宫平滑肌痉挛的目的［9］；二是干预血浆AVP系统［10］。

案2月经后期病例：董某，女，28 岁，已婚，昆明官渡区人。2016 年4 月10 日患者因“月经后期伴痛经、乳胀痛1年余”就诊。患者自诉12岁初潮，经期3～5 天，平素情绪低落，近1 年来周期常延后 7 天以上 ，2016 年 2 月 15 日经行后于 2016 年3月29日再行，月经量可，色黯，夹血块，经期腹部持续疼痛、乳房胀痛，白带量多色黄有异味。纳可眠安，大便先干后稀，小便调，舌红苔薄黄微腻，脉沉细弦。妇科B 超显示子宫、附件未见明显异常。诊为月经不调（肝脾不和证），治以调和肝脾，方用当归芍药散加味。药物组成：当归20 g，炒白芍30 g，川芎 10 g，炒白术 30 g，茯苓 30 g，炒泽泻30 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，枸杞子30 g，炒菟丝子30 g，益母草10 g，焦山楂30 g，炒艾叶10 g，炒麦芽30 g。7 剂，每日1 剂，水煎分服。经治疗2周，2016 年 4 月 24 日来潮，经量可，色黯红，少量小血块，时感痛经、乳房及斜肋部胀闷不适，纳可眠安，二便调，舌红苔薄白，脉弦细。继守上方继服 28 剂，2016 年 5 月 25 日，经行量可，无血块，痛经乳胀偶发，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉弦细，继服上药1个月以巩固疗效。随访月经正常。

按经迟而腹痛，责之于血瘀；经迟而乳胀，责之于气滞；经迟而带多，责之于水湿。明代薛己曾言：“其过期而至者有因脾经血虚，有因肝经血少，有因气虚血弱”［11］。然患者郁伤肝脾，是因肝气郁滞，横逆犯脾，脾气虚衰，则气虚血少，经水乏源。然气滞致瘀，气虚致瘀，血虚亦瘀，血瘀贯穿始终。脾虚则水湿运化不利，发为带多。肝为将军之官，其性刚烈，必当柔肝敛肝，补肝血而制肝用，治以当归芍药散调和肝脾，通畅气机，加鸡血藤、丹参、益母草、艾叶等活血调经止痛之品；枸杞子、菟丝子合用，亦为滋肝肾之阴、益精血不足而设；山楂入肝经血分，能行气活血、祛瘀止痛；炒麦芽疏肝解郁，两者还能消积导滞，顾护脾胃。全方气、血、水同调，肝木条达、脾土气畅、血津健运，月事焉能不如期来乎。临床实验研究也证实，当归芍药散能有效升高雌二醇、孕酮水平，调整体内激素水平［12］，或直接调控卵巢的分泌功能，促进17β-雌二醇的分泌［13］，达到调节月经目的。还有学者发现该方能改善血液流变性和甲皱微循环的异常状态，认为可能与其活血养血调经的作用机制有关［14］。

案3不孕证病例：许某，女30岁，已婚，昆明人，因结婚两年未避孕未孕而于2013 年8 月15 日就诊。15 岁月经初潮，经期3 天，周期28 天，经量少、经色黑，无血块、痛经、腰酸、乳房胀痛。患者平素无特殊不适，曾服中药助孕仍未孕，平素纳食一般，二便调，舌红苔黄，脉细。B 超示子宫内膜薄、卵泡发育不全、子宫附件无异常，某院晶氧检查示双侧输卵管通而不畅。诊为不孕症（肝脾不调证），治以调和肝脾助孕，方用当归芍药散加味。药物组成：当归20 g，炒白芍30 g，川芎10 g，炒白术30 g，茯苓30 g，炒泽泻30 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，枸杞子30 g，菟丝子30 g，益母草10 g，炒皂角刺10 g，炙黄芪30 g，连翘10 g，阿胶珠10 g，路路通10 g。7 剂，每日1 剂，水煎分服，经期停药。服上药加减治疗3个月后月经正常，妇科B超示子宫及双附件区未见明显异常声像，以前方加独活15 g继服14剂，以巩固疗效。2个月后怀孕。

按《医学心悟·求嗣》指出：“子嗣者，极寻常事，而不得者，则极其艰难，皆由男女之际，调摄未得其方也”［15］。不孕症并不是一个孤立单纯的疾病，病因复杂，该患者输卵管通而不畅是其主要原因。《景岳全书·妇人规》云：“经血为水谷之精气……凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身……妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉”［16］。又云：“女子以血为主，血旺则经调，而子嗣、身体之盛衰，无不肇端于此，故治妇人之病，当以经血为先”［16］。秦老师尊先贤之精辟论述，倡导既要做到以调和肝脾为原则，达到助孕之目的，更要注意整体及兼证的调理。秦老师认为该患者脾失健运、肝血不足，导致气血失调、冲任失和，而致经少、不孕，故予以当归芍药散调和肝脾。方中枸杞子、菟丝子补肾调经；阿胶珠更助补血之功；益母草、鸡血藤、丹参、路路通、皂角刺活血通络；连翘散结加强通络之效；另加炙黄芪，盖其为补中益气之要药，补脾益气、利尿消肿，标本兼治，故可加强健脾利水之效，再而黄芪、当归合用使气旺血生，寓“阳生则阴长”之意，使有形之血生于无形之气也。相关研究也表明，当归芍药散可直接作用于下丘脑-垂体-卵巢轴［17］，并能明显促进卵巢颗粒细胞增殖来调节卵泡，具有促排卵的作用［18-19］，还能降低不良妊娠结局发生率。