贺丰杰教授从气阴两虚论治宫颈癌术后患者临证经验拾萃*

董姣姣 ，李 楠，白 俊，贺丰杰△

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2 陕西中医药大学附属医院

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，中国每年新发病例约10万人［1］。其发病相关因素包括高危型人乳头瘤病毒感染、性生活过早及多次妊娠流产或者是分娩、宫颈慢性炎症等［2］。宫颈癌初期常无明显症状和体征，多数患者确诊时已为中晚期，临床采取手术、放疗、化疗等综合治疗。现代医学治疗方法能够切除癌变病灶、抑制和杀灭癌细胞，但与此同时也带给临床医生及患者新的问题［3］。手术、放疗、化疗进一步降低了患者的免疫力，机体阴阳平衡被打破，对于中晚期宫颈癌患者而言，改善机体整体功能更为重要。祖国医学主张“以人为本”，重视整体观念和辨证论治，其丰富的中医药治疗方法对治疗恶性肿瘤术后及放化疗不良反应具有不可替代的作用［4-8］。

贺丰杰教授是国家级名中医、国家二级教授、硕士生导师、中医师承博士生导师、博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴，从事中西医妇科教学、科研、临床工作近40 年，对宫颈癌术后及放化疗不良反应有独特的见解和诊疗经验。贺丰杰教授认为临床医生应该正视宫颈癌治疗的现状与困惑，转变治疗理念，充分发挥中医药在宫颈癌手术及放化疗过程中的有效作用，在充分保障患者生命安全与生存质量的前提下，实现近期缓解与远期生存的双赢。笔者有幸跟师学习，受益良多。现将导师贺丰杰教授应用益气养阴法治疗宫颈癌术后及放化疗不良反应的临证经验总结如下：

1 宫颈癌的历史源流

中医古籍文献中无宫颈癌的相关记载，后代医家根据临床表现将其归为“癥瘕””带下”“五色带”“阴疮”“恶疮”“虚损”等范畴。《备急千金要方》记载：“妇人崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑无颜色，皮骨相连，月经失度，往来无常……阴中肿如有疮之状”［9］。其表述了宫颈癌发展到晚期的临床表现。《素问·骨空论篇》记载：“任脉为病……女子带下瘕聚”［10］。《医宗必读》提出：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”［11］。《女科准绳》言：“妇人癓瘕，并属血病……宿血停凝，结为痞块”［12］。《诸病源候论》又言：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱……积引岁月，人即柴瘦，遂致死”［13］。上述文献简要阐明了历代医家对宫颈癌的认识。

2 气阴两虚是核心病机

2.1 手术金刃，耗伤气阴宫颈癌早期一般采用手术治疗，局部的病理改变往往会影响全身气血阴阳的虚实盛衰。《金匮要略》记载：“千般疢难，不越三条……三者，房事、金刃、虫兽所伤”［14］。手术治疗属于金刃损伤，手术操作伤及皮肉筋脉，耗伤气血，导致患者元气不充，阴血亏损。其次子宫切除会导致卵巢内分泌功能减退，激素水平下降，患者会提前出现围绝经期症状，主要表现为肾阴虚证候［15］。

2.2 放疗化疗，伤精耗气放射线及化疗药物在祖国医学中都属于“火邪”范畴，古人云：“火为热之极”，火邪易伤津耗气。贺丰杰教授认为，火邪为病，一方面迫津外泄，气随津泻而导致津亏气耗；另一方面直灼津液，进一步耗伤人体阴气。同时，放射线及化疗药物也会损伤人体脏腑功能，影响机体气血津液的生成与运化及机体阴阳平衡。有临床研究表明：宫颈癌患者行TP 方案化疗后，气虚证、阴虚证明显多于化疗前［16］，可见宫颈癌患者行放化疗治疗后机体多呈现气阴两虚的状态。

2.3 情志过极，耗损正气，化火伤阴宫颈癌患者经过手术及放化疗系统治疗后，女性特有的标志性的生殖器官被切除，恐惧疼痛、疾病复发，放化疗后出现失眠、脱发、消瘦等明显毒副反应，此外，患者工作、家庭角色发生变化，这一系列的改变加之女性本身心理敏感容易导致过度的悲伤、思虑和恐惧［17-18］。《素问·举痛论篇》言：“悲则气消。”李东垣《脾胃论》又言：“凡怒忿、悲、思、恐惧，皆伤元气”［19］。过度的悲伤、思虑、恐惧易使正气消耗，进一步耗损体内正气。且刘完素在《素问玄机原病式》中有“五志所伤皆热也”之说。过度的悲伤、思虑、恐惧也会导致气机阻滞不畅，气郁化火，化火则伤阴，阴血耗损，又使阴不制阳而易化火热，导致阴虚火动。故贺丰杰教授认为宫颈癌手术及放化疗后患者，气阴亏虚者居多。

2.4 病程日久，气阴本虚宫颈癌高发年龄为50～55 岁。《素问·上古天真论篇》指出：“六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”［20］。女性在50～55 岁这一时期肾气虚衰，脏腑功能衰退，加之经、带、胎、产多消耗阴血，故此年龄段妇女多气阴两虚。其次中晚期宫颈癌患者病程日久，久病伤肾，久病伤阴。肾为人体先天之本，阴阳之根，因此中晚期子宫颈癌患者气阴两虚证居多。

3 益气养阴为宫颈癌术后治疗大法

《难经》言：“气者，人之根本也”［21］。吴锡璜又言：“存得一份津液，便有一分生机”［22］。机体气阴的耗损程度，常关系着疾病的预后与转归，故宫颈癌患者术后、放化疗后临床治疗应以益气养阴为大法。贺丰杰教授治疗宫颈癌术后、放化疗不良反应常以生脉散为基础方辨证加减，临床屡获良效。生脉散始载于《医学启源》，由人参、麦冬、五味子组成，具有益气生津，敛阴止汗之功效，是临床治疗气阴两虚证的常用方。《古今名医方论》言：“麦冬甘寒，清权衡治节之司；人参甘温，补后天营卫之本；五味子酸温，收先天天癸之原。三气通而三才立，水升火降，而合既济之理矣。”方中人参甘温补气生津为君药，正如《难经》言：“气者，人之根本也”，机体正气充足才能周流全身，化生精、血、津液，充养五脏六腑。因临床中阴虚有热者居多，贺丰杰教授则多用西洋参代替人参，其与人参相似，兼能清热养阴。麦冬性甘寒主养阴生津，与西洋参合用，益气养阴生津，相辅相成。《素问·六节藏象论篇》言：“气和而生，津液相成，神乃自生。气能生津，津能生气，气津相辅相生。五味子酸温，敛阴止汗，益气生津。3 药合用，共奏益气养阴、生津止渴之功效，使气复津生，汗止阴存，气充脉复”［23］。据现代药理研究表明：人参、西洋参、麦冬及五味子具有抑制肿瘤生长，提升机体免疫力的功效［24-27］。其中人参多糖可明显提高宫颈癌放化疗患者全身体力状态，减少白细胞数下降，降低放射性直肠炎发生率［28］。以生脉散为基础方，加益气补脾之黄芪、白术、山药增强补气之功；加补血之圣药当归，血能养气，血足则气旺；加滋补肾阴之女贞子、旱莲草、龟板，加强益气养阴之效。若兼情志抑郁或急躁易怒者，加柴胡、香附、郁金疏肝解郁，重者加青皮、枳实疏肝破气；自汗、盗汗重者，加浮小麦收敛止汗；肝郁脾虚不思饮食者，加砂仁、甘松疏肝醒脾；术后淋巴水肿者，加茯苓、猪苓、泽泻温阳化气，利湿行水；放化疗后脱发者，加何首乌、枸杞子补肾养血生发。贺丰杰教授强调临床治疗宫颈癌术后放化疗患者，不仅要“治病”，更要“救人”，要“以人为本”，重视整体观念和辨证论治，辨证灵活应用中药、方剂及针灸、贴敷等中医外治法以减轻患者身心痛苦，放化疗的毒副作用；改善患者机体功能状况、生活质量；抑制肿瘤生长；增强放化疗效果；加速术后恢复；控制或延缓复发，延长患者生存时间，充分体现“治病留人”的原则。

4 典型病例

案王某 ，女 ，46 岁 ，于 2019 年 2 月 18 日以“阴道不规则出血1月余，确诊宫颈癌5天”为主诉收住我院。患者自述既往月经规律，周期25～40天，经期3～5 天，经量少，经色黯红，偶有血块，痛经（-），末次月经：2019 年 2 月 14 日。1 月前无明显诱因出现阴道间断少量黯红色出血，1 周前于某医院行宫颈液基细胞学检查：无上皮内病变及肿瘤细胞。行HPV 检查：16 型阳性。行子宫颈活组织检查：（宫颈）中分化腺癌。经门诊以“子宫颈癌”收住入院。入院后积极完善相关检查，根据盆腔核磁、妇科检查及病理检查确诊为：子宫颈腺癌（I b3 期），于 2019 年2 月25 日行“腹腔镜下探查术+盆腔黏连松解术+广泛全子宫-双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术”，术后病检提示：子宫颈黏液性腺癌，肠型，浸润宫颈壁1.8 cm，侵及子宫体下段。于2019 年3月12 日行第一次TP 方案化疗（多西它赛100 mg+洛泊50 mg），化疗过程顺利。手术及化疗后，患者自述：阴道无出血，腹股沟胀痛不适较前明显缓解，带下量较前明显减少，偶有心慌气短，五心烦热，自汗，盗汗，口渴，纳差，睡眠易醒，善太息，大便干结，排便无力，舌绛紫，少苔，脉细数。贺丰杰教授查房后认为，患者行全子宫及相关淋巴结切除术后，气血脉络损伤，气血亏脱，心脉失养，故偶有心慌气短、自汗；化疗药物耗伤阴血，阴虚则内热，故五心烦热、盗汗、口渴；阴虚津伤则大便干结；气虚推动无力，故虽有便意，但排除困难。患者脏腑阴伤，气阴两虚，治疗当益气养阴，扶正抗癌，方选生脉散加减。药物组成：西洋参12 g，麦冬18 g，五味子10 g，女贞子18 g，旱莲草12 g，龟板30 g，黄芪30 g，白术12 g，山药15 g，当归10 g，煅牡蛎20 g，浮小麦10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，火麻仁18 g，香附12 g，砂仁6 g，炙甘草10 g。14剂，每天1剂，水煎400 mL，早晚温服。二诊：患者自诉服药后自觉心慌气短、自汗、盗汗、口渴、善太息均减轻，纳可，眠差，梦多，大小便正常，舌淡紫，苔薄，脉细数。效不更方，上方续服14 剂。三诊：诉服药后心慌气短、五心烦热、自汗、盗汗明显好转，纳可，眠可，大小便正常，舌淡紫，苔薄白，脉细。前方去火麻仁、煅牡蛎、浮小麦再服14 剂。后电话随访，未诉特殊不适。

按患者手术及化疗后脏腑损伤，气阴两虚，选用治疗气阴两虚经典方生脉散，因有阴虚化热症状，故用西洋参代替人参。西洋参药性偏凉，益气养阴兼能清热生津，与麦冬、五味子同用，可使气复津生，汗止阴存；女贞子、旱莲草、龟板滋补肾阴，共治五心烦热、盗汗、虚烦失眠等阴虚之证；方中黄芪、白术、山药甘温之品益气补脾，固表止汗，治疗患者纳差、气虚自汗；当归甘温为补血之圣药，血能养气，血足则气旺；煅牡蛎、浮小麦固涩止汗，治疗自汗、盗汗；生地黄、牡丹皮清热养阴生津，治阴虚内热；患者津血不足，肠燥便秘，选用火麻仁质润多脂、兼能滋养补虚；以香附配合砂仁，疏肝解郁，醒脾开胃，治善太息、纳差；炙甘草加强益气之功并调和诸药。

5 结语

宫颈癌患者术后放化疗后会出现一系列心理、生理、病理改变，因手术金刃、放化疗火毒、情志过用、病程日久加之女性特殊的生理时期，患者多表现为气阴两虚的证候，贺丰杰教授认为临床治疗应以益气养阴为治疗大法，可用生脉散为基础治疗方，加黄芪、白术、山药益气健脾；加女贞子、旱莲草、龟板增强养阴之效；斟加柴胡、郁金、香附、枳壳等疏肝解郁。贺丰杰教授强调每于临证时灵活辨证治疗，中灵活运用，方能收取良效。