1 例新型冠状病毒肺炎危重型患者行体外膜氧合治疗中的气道管理

朱 丽，李 云，奚慧琴，王维俊，陈 飞，陆詹婷，夏 凌，占梦点，张天瑶

1.上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科，上海200127；2.上海交通大学医学院附属仁济医院护理部，上海200127

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）具有传染性强、人群普遍易感、病情变化快的特点［1］。部分危重型患者表现为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），随后可出现呼吸和循环系统的衰竭，严重者有生命危险。 体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能够有效替代患者呼吸功能，维持机体各器官的供氧，给予严重呼吸衰竭患者较长时间的呼吸支持。使用ECMO 的同时，亦要重视患者的气道管理。高质量的气道管理对患者的肺部功能恢复有积极意义，便于尽早撤机，从而预防和降低相关并发症的发生。2020 年2 月24 日武汉雷神山医院重症监护室收治1 例危重型新冠肺炎患者，呼吸机辅助通气治疗3周。其间，患者氧合不能有效维持，气体交换严重受损，予以ECMO 治疗，同时采用强化吸痰护理、雾化吸入治疗、支气管冲洗和侧卧位通气联合体位引流等方法，使患者肺部功能得到改善，并顺利出院。现将护理经验汇报如下。

1 病情资料

患者，男性，56 岁，于2020 年1 月因“发热1 周伴咳嗽气喘”入院，确诊为新冠肺炎，后快速进展为新冠肺炎危重型。追溯病史，患者既往体健，无慢性病史，已婚，育有一女。因照顾罹患新冠肺炎的父亲，而被感染，发病呈家庭聚集性。2 月5 日因患者呼吸困难伴严重的低氧血症予以机械辅助通气治疗，2 月24 日转至武汉雷神山医院重症监护室。通过经验性抗感染治疗，肺部渗出减少，听诊呼吸音较前转清，但无法脱离呼吸机。3 月11 日患者出现二氧化碳潴留及酸中毒，动脉血气示pH 7.33，动 脉氧分压（PaO2） 126 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2）68.9 mmHg，通过调整潮气量、呼气末压力（positive and expiratory pressure，PEEP）无明显改善。该患者呼吸系统气体交换严重受损，而心脏及循环系统并未累及，经专家小组讨论，予行经皮气管切开术及静脉-静脉ECMO （V-V ECMO）支持下综合治疗。

在ECMO 治疗同时，予呼吸机压力控制-同步间歇指令（PC-SIMV）模式［吸氧浓度50%，支持压力5 cmH2O（1 cmH2O=0.1 kPa），PEEP 3 cmH2O］下机械辅助通气，采用积极的气道管理措施，促进肺部物理引流及复张，为ECMO撤机做好准备。积极的气道管理措施包括：①强化痰液稀释，每12 h雾化治疗1次，5 mL室温生理盐水中加入盐酸氨溴索2 mL（15 mg）和吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL（0.3 g）。②强化体位引流，给予两侧卧位及半卧位交替，每2 h 交替进行，侧卧位≥90°，半卧位抬高床头≥30°。③予以高频次、低容量气道冲洗，使用室温生理盐水100 mL+盐酸氨溴索2 mL（15 mg）+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL（0.3 g）+多黏菌素5×105U，每小时沿气管切开侧壁注入2 mL，结合气道内吸痰每2 h 1次。

3 月16 日（ECMO 治疗第4 日），患者痰量增多，色白略黄，较前稀薄且易吸出或咳出，胸片显示肺部也较前明显好转，予呼吸机持续气道正压（CPAP）模式（吸氧浓度40%，PEEP 3 cmH2O）安全性支持，后逐日降低ECMO 支持流量，无呼吸窘迫及血气异常。3 月19 日胸片示肺部病灶较前进一步好转，患者生命体征平稳，动脉血氧饱和度（SaO2） 98%，PaO277 mmHg，PaCO236.8 mmHg，予撤除V-V ECMO 支持，辅以CPAP 模式安全性支持，无PEEP及压力支持，吸氧浓度35%。

3 月21 日患者神志清，有自主呼吸，口腔分泌物增多。予以气管切开处吸氧5 L/min、减少补液总量、调整补液速度、使用利尿剂等。患者痰培养及血培养提示鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌等多重耐药菌感染。经调整抗感染用药1周后，感染控制，封堵气管切口，予鼻导管吸氧5 L/min，生命体征平稳，患者无不适主诉，动脉血气各项指标趋于正常。继续抗感染、营养支持、康复训练等积极治疗和护理，患者于4月4日顺利出院。

2 讨论

2.1 新冠肺炎ECMO治疗中患者气道护理的难点及重点

新冠肺炎患者因肺部的病理改变，炎性渗出液伴部分坏死组织形成果冻样黏稠痰栓不易被排出，造成末梢细支气管狭窄或堵塞，形成死腔而使二氧化碳不能有效排出，临床上常予以小潮气量（4～6 mL/kg）和低吸气压力（＜30 cmH2O）的肺保护性机械通气策略来避免呼吸机相关肺损伤的发生［2］。而有些危重型新冠肺炎患者予机械通气后氧合无法改善时，需采用ECMO 技术进行救治。ECMO 技术能在中短期内替代功能衰竭的心脏或肺脏，使危重症患者获得稳定的循环血量以及氧气供应，保证心、脑等重要脏器对血液、氧气的需求，使心肺功能获得较充分的休息，为后续治疗争取时间，延长治疗时间窗［3］。在此期间，高效的气道护理是帮助ECMO 尽早撤机和改善患者肺部功能的关键。

2.2 不同痰液稀释方法在ECMO患者中的选择

药物雾化治疗是通过输送治疗剂量的药物到达靶向部位而达到治疗的目的。

本病例在ECMO 治疗中，痰液黏稠呈脓液型，不易经气道吸出；为促使痰液排出，选用盐酸氨溴索混合吸入用乙酰半胱氨酸溶液每12 h雾化治疗1次。盐酸氨溴索和吸入用乙酰半胱氨酸溶液都可有效降低痰液的黏稠度，减少黏液在气道内的滞留，改善并增强纤毛运动，使痰液易于排出［4-5］。雾化之前予以充分吸痰，患者采取半卧位，抬高床头至30°～60°，有利于增大膈肌下降幅度和气体交换量，提高呼吸深度，使雾滴在终末支气管处沉降。通过三通接头将雾化器置于加热湿化器出气口处，并在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶。雾化吸入时间为15～20 min，在雾化吸入时要密切观察患者的血压、心率、呼吸和血氧饱和度的变化，必要时调整雾化吸入的速度以及停药。在每天治疗结束后，监测并维持气道通畅，调整呼吸机参数及报警设置，使用后的雾化器用无菌注射用水冲净，晾干备用。

有研究［6］证明，气道湿化能增加支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动，使黏稠分泌物更易排出，预防并减少肺部感染的发生。该患者行气管切开术和ECMO 支持后，动脉血气中二氧化碳蓄积改善，但痰液仍较多且呈脓性；继续密闭式吸痰，使用半自动湿化罐加水装置进行主动湿化，将输液装置的一端与湿化水瓶相连并置于高处，另一端去掉输液针头仅保留输液管，并将输液管经湿化罐上的小孔插入以加载湿化水，保证湿化温度达到32～36 ℃。

气道湿化同时，遵医嘱予以支气管冲洗。使用20 mL针筒和延长管连接患者气管切开处，初始每小时自呼吸机管路末端侧孔注入10～20 mL 冲洗液行间断支气管冲洗治疗；药液滴入气道后通过自主呼吸和呼吸机加压扩散至终末支气管，有助于痰液稀释，利于终末支气管的痰栓排出。但在患者浅镇静状态下，冲洗液进入气道后呛咳明显，患者心率上升，血压升高，ECMO 流量不稳，运行受阻，同时可能导致气管切开处及ECMO 置管处出血（出血是气管切开及ECMO 早期最需要关注的并发症之一）。随即调整冲洗方案，每小时注入2 mL 冲洗液，每次吸痰后注入冲洗液2 mL，患者呛咳反应减轻，生命体征平稳，ECMO 流量稳定，运行正常，患者舒适度提高。患者痰液逐渐稀薄易吸出，气体交换功能改善，胸片显示较前好转。ECMO 治疗第4 日，口腔分泌物增多，痰液稀薄、量增多，中心静脉压15 cmH2O，超声右心房膨胀、腔静脉增宽，考虑患者存在体液过多，所以减慢补液速度，减少补液总量，并使用利尿剂。持续观察患者尿量变化，严格控制出入量，保证出量略大于入量，每4 h计算1次出入量，动态评估患者的容量负荷。同时，根据痰液性质逐步调整冲洗液量和冲洗频次。

2.3 侧卧位通气联合体位引流对ECMO 患者肺复张的作用

根据《新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南》推荐，对于重度呼吸衰竭患者，建议俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）。PPV 是通过改变患者体位，使背侧肺组织的通气增加［7］，可改善肺泡通气/血流比，减少死腔通气，增加氧合［8］。但考虑到无相关支具、隔离舱内人力受限、气管切开术及ECMO支持下行俯卧位的风险，故选择侧卧位通气来改善通气状态。而体位引流是借助合适的体位将痰液多的病灶置于高位，并引流到大气管，再经口咳出或经人工气道吸出，是患者发生感染排痰的主要治疗方法［9］。

侧卧位通气翻身时侧卧位角度大于90°，于颈下部垫厚枕，腰后垫固定厚枕，腹部同时垫软枕，使患者下肢弯曲并保持腹肌放松。改变体位时，应注意以下5 个方面：①保证患者生命体征平稳无波动。②人力方面，采取4 人搬运法，床旁两侧各2 人。右侧1 人负责患者右侧上半身管路及生命体征监测，另1 人负责ECMO 管路和ECMO 运行监测；左侧1 人负责呼吸机相关监测，另1 人负责协调整个团队进行体位的改变及处理一些特殊情况。③导管方面，注意翻身前后，所有管路不能牵扯受压，妥善放置和固定所有管路。④注意患者的受压部位，及时予以减压和保护，以防压力性损伤和器械相关性压疮的发生。⑤注意评估患者对体位引流的耐受度，如患者出现心率超过120 次/min、心律失常、高血压时应及时停止操作，并报告医师；在无相对禁忌证的情况下，可增加患者体位改变频次，由1 次/2 h 增加至1 次/h，并从下往上拍背，进行体位排痰，保证有效的体位引流。

此例新冠肺炎患者通过积极对症治疗后氧合仍不能改善，遂联合气管切开术和V-V ECMO 支持治疗，暂时替代部分肺部功能进行氧合，为肺功能的恢复赢得时间窗。其间积极采用多种方法加强气道护理、消除气道病变加重因素、积极预防并处理气管切开以及ECMO 的相关并发症。ECMO 使用7 d 后撤机，患者治愈出院。ECMO 是一项复杂生命支持技术，由于条件和相关因素的受限，此次ECMO 技术在新冠肺炎危重型患者救治中的运用尚存在一些不足和限制，我们将在日后救治和医护工作中继续总结经验加以改进。