达芬奇机器人辅助低位直肠癌侧方淋巴结清扫术的护理配合

王钧 刘捷 刘立英 孙轶

（天津市人民医院，天津300121）

侧方淋巴结转移是低位直肠癌的一个重要转移途径，转移率约为10%[1]。由于侧方淋巴结清扫手术复杂，可能导致相关的严重并发症，限制了该技术的广泛开展[2]。达芬奇机器人具有三维立体术野及可放大10～15倍的摄像头。由于摄像头术中固定于机械臂上，使整个手术过程视野清晰稳定，避免了以往腹腔镜手术时操作者由于疲劳而造成肌肉震颤使镜头不稳的情况。且术中使用的机器人专用器械使外科医生的操作更灵活，操作范围更大，从而在微创手术中实现更加精准的操作。达芬奇机器人手术系统具有三维高清图像和操作稳定灵活的优势，已广泛应用于直肠癌手术，并成为侧方淋巴结清扫的新方法[3]。现将手术护理配合及体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组2例患者均为无明显诱因便血收入院，均为男性，年龄分别为65岁、70岁。行肠镜检查显示直肠距肛管6 cm、7 cm处可见隆起型肿物，占据肠腔约1/3，质脆，局部坏死，易出血。病理结果：直肠癌。CT及MRI影像评估考虑有侧方淋巴结转移，但肿瘤无远处转移。完善术前相关检查，排除手术禁忌证，行手术治疗。2例患者在达芬奇机器人辅助下均顺利完成手术，术后患者安返病房，均未出现相关并发症。

1.2 手术方法 患者于全麻下行达芬奇机器人辅助低位直肠癌侧方淋巴结清扫术。麻醉插管后患者取截石位，常规消毒铺巾。机器人辅助腹腔镜5孔法建立Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），进镜探查腹腔未见腹水，肝脏及腹膜无转移灶，肿瘤位于腹膜反折以下。下级位于齿线上方7 cm处。调试体位将床调整为头低位同时向右侧15°倾斜，调整床旁机器人系统患者手术平台于患者左侧，将平台上的每个机械臂与相应Trocar精准对接。将镜头置入2号臂，在镜头可见范围下将双极电凝置入1号臂，电凝剪置入3号臂，抓钳置入4号臂。为充分暴露盆腔需将小肠推向右上腹，暴露乙状结肠及系膜。抓钳提起乙状结肠，使用单极电剪于右侧骶岬平面上方打开乙状结肠系膜，分离并显露肠系膜下动脉根部，用Hemolock结扎肠系膜下动脉根部。将乙状结肠沿外侧入路打开，于直肠系膜背侧会合暴露腹膜反折，逐步分离直肠前壁，直肠两侧侧韧带，裸化欲切断处肠系膜。清扫侧方淋巴结，以输尿管为解剖标志，进入输尿管腹下神经筋膜与髂内淋巴脂肪，展开输尿管腹下神经筋膜与髂内淋巴脂肪组织之间层面。识别脐动脉，以脐动脉为解剖标志，进入膀胱腹下筋膜与闭孔淋巴脂肪，展开膀胱腹下筋膜与闭孔淋巴脂肪组织，确定侧方淋巴结的内侧界限。展开盆筋膜壁层与闭孔淋巴脂肪组织之间的层面，确定侧方淋巴结的外侧界限。然后显露闭孔神经头侧，分离闭孔神经的同时注意保护识别闭孔神经背侧髂腰动静脉及腰骶干，沿着闭孔淋巴脂肪组织与坐骨神经筋膜之间疏松解剖层面向梨状肌下孔方向拓展层面至阴部管，显露阴部内动脉，确定侧方淋巴结的背侧界限。三个界面的确定使得后内侧、外侧及背侧内的闭孔淋巴结及髂内淋巴结获得彻底清扫。应用Endo直线切割器将肿瘤下方5 cm处肠管切断。切断肠管之后关闭气腹，在患者右下腹部纵行切开长约5 cm切口，放置切口保护器，应用无损伤肠钳进入腹腔，提出肠断端，切除标本。将吻合器头置入肠腔断端处，以荷包线固定吻合器头端于肠断端处放回腹腔，重建气腹。在机器人系统辅助下以28 cm圆形吻合器行直肠末端端吻合，吻合环完整，无活动性出血，左下腹放置盆腔引流管。撤去机器人系统，关闭腹腔，Trocar切口用5/8弧度专用缝线予以缝合，手术完毕。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士在术前1日前往病房访视患者，评估患者情况。因达芬奇机器人辅助低位直肠癌侧方淋巴结清扫术是一项高新技术手术，2例患者均对新型手术存在顾虑，对机器人手术缺乏了解和不信任感。巡回护士借助机器人手术图册、视频介绍等向患者直观展示达芬奇机器人手术操作，应用通俗易懂的言语，讲解达芬奇机器人手术系统作为微创技术，具有创伤小、出血少、疼痛轻及术后康复快等优势，介绍手术医生及手术室护士在达芬奇机器人操作及配合方面有着丰富的临床经验，以此增强患者的信任感和安全感，减轻患者的紧张情绪和恐惧心理。

2.1.2 物品准备 ①辅料：开腹手术包,手术衣，治巾等；②器械：直肠器械，腹腔镜手术器械等;③常规用物：纱布垫，小纱布块，电刀，吸引器管，吸引器头，引流管，灯把，刀片，手套，缝针，缝线等;④特殊用物：机器人专用镜头，机器人专用无菌臂套及摄像头套，机器人Trocar，校对器，超声刀线，机器人超声刀，机器人双极抓钳，机器人专用双极线，保温杯，Homolock，热盐水及灭菌注射用水等。

2.1.3 达芬奇机器系统准备 巡回护士术前1日依据拟行手术方法与医生一起规划合理布局手术间，将麻醉机放于患者左侧床头位置。患者左侧靠近床尾侧放置床旁机器人系统，右侧床尾放置成像系统，将医生操控台放于无菌区域以外角落处，以免人员走动误碰操控台。巡回护士连接好各系统电源线开启电源开关，按3个主机中的任何一个主机开关钮开机，开关键显示蓝色即为开机。

2.1.4 患者准备 将患者安置于手术床上，左上肢建立静脉通路并连接三通管。妥善固定输液通道并将左上肢外展，右上肢固定于患者身旁。与手术医师，麻醉医师三方共同核对患者信息及手术部位标识，协助麻醉医师进行麻醉诱导。术前留置导尿并妥善固定。

2.1.5 手术室护士准备 手术进行顺利与否与护士的密切配合息息相关。因此在手术室建立达芬奇机器人专科小组，要求具有丰富的腔镜手术配合经验，能够熟练掌握腔镜器械的安装及使用，能应对手术过程中的突发情况。同时须经达芬奇手术机器人专业的理论和操作培训，经考核合格后方可进入机器人专科小组。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 全麻插管成功后将患者臀部向下移动超出手术床背板边缘10 cm，臀下垫50 cm×50 cm×10 cm海绵垫，使臀部稍抬高。将双下肢分别放于自动马镫腿架上，并将双下肢分开约60°左右。为避免术中机械臂压到双下肢应同时将腿架稍向下压低10°左右。注意患者骨隆突处，为预防压疮的发生，患者足跟部，骶尾部，肩胛部，枕部等骨隆突处，分别贴泡沫敷料予以保护，双肩用肩托固定。贴眼贴保护双眼。

因手术消毒范围涉及会阴部故用Ⅲ型安尔碘消毒手术区域，以免发生皮肤灼伤。铺无菌单后巡回护士协助器械护士完成达芬奇机器人光缆、摄像头以及气腹、电刀、超声刀、吸引器等附加设备的连接。医生确定Trocar孔的位置，用手术刀切开皮肤约1 cm置入Trocar。完成穿刺后，麻醉医师将患者置于头低右低位。巡回护士在手术医师指引下将机器人系统患者手术平台推到患者左侧，置入机械臂于术野，同时确保机器人系统中心柱、手术目标区域、观察孔这3个点在同一条直线上。术中密切观察手术进程及时提供所需物品，密切观察患者生命体征。

2.2.2 器械护士配合 手术当日器械护士提前30 min洗手，与巡回护士共同清点术中用物并检查其完整性及功能良好性。手术开始前，出于快速、无菌以及安全的考虑，以2人为一组铺无菌保护套，所以在巡回护士的协助下由器械护士套好各器械臂和镜头臂的无菌保护套，连接电刀、双极电凝钳及超声刀等仪器和设备。器械护士将30°镜头先进行向下校对，再进行向上校对，校对后镜头为30°向上，方便建立Trocar，探查腹腔。

器械护士协助医师建立气腹并置入Trocar。当机器人系统患者手术平台被推入合适区域后，器械护士仔细观察手术步骤配合手术医师将镜头臂、器械臂连接相应的Trocar，将Trocar在镜头观察下调整到正确位置。将器械分别放入相应的Trocar，1号臂双极电凝，3号臂电凝剪，4号臂抓钳。在游离肠管裸化欲切断处肠系膜的过程中及行侧方清扫时及时递上分离钳，Hemolok夹，暴露及结扎血管，同时术中及时用40～60℃灭菌水清洗擦拭镜头防止镜头模糊影响手术视野。电剪，双极电凝抓钳上如有焦痂会影响电凝效果，应及时用湿纱布将焦痂去除。逐步分离肠管传递Endo切断肠管，切断肠管后关闭气腹。协助巡回护士撤除机器人系统，关闭腹腔，Trocar切口用5/8弧度专用缝线予以缝合，手术完毕。

2.2.3 突发事件应对 在整个操作过程中，器械护士不仅要时刻关注显示屏还需要观察手术过程以及机器臂的移动及报警信号，及时提醒医师停止操作并进行检查，处理过程中要避免损伤机体组织。当镜头臂上提示灯为黄色时，表示错误可恢复，即检查Trocar与器械臂是否连接正确，Trocar是否拖出腹腔以及器械的使用寿命是否已到，或器械已坏无法使用。当镜头上提示灯为红色时，表示错误不可恢复，此时应按医师操控台上右侧控制面板的紧急停止键，停止一切操作；联系厂家工作人员，进行维修。本组2例患者手术中无突发事件发生。

2.3 术后整理 术毕手术用物清点无误后，将手术器械送入消毒供应中心进行预处理，并进行清洗消毒，打包待用。及时记录所用的器械编码，剩余次数登记在机器人专用登记本上。展开机器人系统患者手术平台的每个机械臂，从臂件的后部将无菌保护套向臂件的前部翻转取下，置于医疗垃圾中，彻底清洁机械臂上残留污迹，收拢各使用患者手术平台上的STOW按钮收起机械臂，移至固定放置区域，关闭系统，套好防尘套。

3 体会

低位直肠癌患者进行治疗性侧方淋巴结清扫手术是近年来学术界一致推荐的。但大部分患者由于术前进行新辅助放化疗后，盆腔组织会有不同程度的水肿、纤维化等改变，增加手术难度，增加了围手术期并发症发生的风险。进而限制了该技术的广泛开展。达芬奇手术机器人的应用解决了这一难题，使该手术在技术层面上得到了有效的保证。

低位直肠癌侧方淋巴结清扫术手术步骤复杂，手术护理配合过程中要明确达芬奇手术的关键流程及高风险环节，切实做好达芬奇机器人手术的护理安全管理。首先，手术室护士需经过专业机构培训并考核合格，其次，手术室护士在术前要与手术医生、麻醉师进行沟通，确定麻醉机与床旁机械臂系统的位置及器械臂的路径。切口置入Trocar后在医生口令引导下，移动床旁机械臂系统至手术床合适位置，完成前期安装与准备工作，保证手术高效、合理使用。术前准备时，确保每种无菌保护套至少有一张备用，以应对系统配置时无意造成的污染。器械护士则必须熟悉手术步骤、手术解剖，熟练掌握安装机械臂和镜头臂套无菌保护套的方法，掌握各种器械的安装和使用方法。巡回护士要迅速准确连接机器人各系统，严密观察患者生命体征，在CO2气体注入过程中注意观察患者心率、呼吸、脉搏、血压的变化。患者手术平台应正确定位，以确保无菌区外有足够空间，在满足术者操作空间的同时，避免CO2压力过高引起术后皮肤相关并发症。机器人入位连接机械臂至各个Trocar后不得变换体位避免误伤患者皮肤及器官。术中带有镜头的机械臂的移动方向是重要观察对象，由于机械臂的力度、活动范围较大，容易对患者头面部或胸部以及下肢造成挤压，在术中要密切观察防止各类围术期的损伤。严格控制手术间人员，减少走动，防止污染。

总之，在达芬奇机器人辅助微创方法进行低位直肠癌侧方淋巴结清扫术的手术配合中，医护的密切配合是手术配合成功的关键，熟悉程度越高，配合默契程度越高。另外手术室护士还要不断提高个人专业素质，从而保证达芬奇机器人辅助下各类手术的顺利开展。