重症急性胰腺炎合并胰腺及胰周坏死组织感染的外科治疗研究进展*

胡 建 综述，向 葡，代 炜，段建学△ 审校

(重庆市垫江县人民医院：1.肝胆外科；2.科教科，重庆 垫江 408300)

重症急性胰腺炎是胰腺及其周围组织严重的炎性反应，是一种严重威胁患者生命的疾病，占胰腺炎患者的20%～30%，其中重症急性胰腺炎住院病死率为15%[1-2]，具有发病急骤、进展凶猛、病情险恶、并发症多、病死率高和预后较差等特点。重症急性胰腺炎有2个明显的死亡高峰，早期阶段(发病2周内)主要因多器官功能衰竭导致患者死亡，后期阶段(发病2周后)主要因胰腺及胰周坏死组织感染(IPN)和全身炎性反应而导致患者死亡。据文献报道，20%～40%的重症急性胰腺炎患者发生IPN[3]，对IPN的处理较棘手。传统方法为开腹手术治疗，彻底清除胰腺及胰周感染的坏死组织，但存在以下问题：(1)患者术前一般情况较差，大多数患者合并多器官功能障碍，机体耐受性差；(2)由于手术创伤较大、手术风险高和术后并发症多等因素导致患者术后疗效差；(3)患者住院时间较长、住院花费较高，加重了患者的负担[4]。近年来，随着医学技术的发展，尤其是微创治疗技术的迅猛发展，明显提高了重症急性胰腺炎所致IPN的疗效[5]。现将IPN的外科治疗进展综述如下。

1 经皮穿刺置管引流术(PCD)

PCD是目前治疗IPN首选的微创治疗方法。目前，众多研究机构以PCD作为重症急性胰腺炎“升阶梯”治疗的首要步骤[6]，30%～50%的患者经PCD治疗后获得治愈，最终避免了行传统开腹手术治疗[7]。此术式可在局部麻醉下进行，在多普勒超声或CT 引导下将穿刺引流管植入病灶中，达到引流感染灶的目的。PCD具有创伤小、可操作性强、准确率高、费用低、技术要求低等特点，可在区县级医院推广应用。

因引流物中含有大量坏死组织，易导致引流管阻塞致引流不通畅，需经常调整引流管位置或通过多部位穿刺后行持续性冲洗，保持引流通畅。也可通过每3～4天逐级扩张窦道，更换引流管或根据影像学检查结果调整引流管位置，达到通畅引流的目的。若脓腔内含有大量坏死组织，待窦道扩张至18 F以上后可通过胆道镜或肾镜的引导行脓肿清创或更换更好的引流管位置[8-9]。PCD可反复多次操作，疗效明确，但多次清创或更换引流管会增加发生腹腔内出血、胰漏和肠瘘等风险。

2 内镜治疗

随着超声内镜及各种内镜技术的发展，成功实现INP的内镜治疗。有研究表明，内镜治疗与其他微创外科治疗的疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但内镜手术治疗IPN的效果较好，具有创伤小、病死率低、出血和肠瘘并发症低、避免切口疝、恢复快等优点[10-11]。

内镜治疗主要包含内镜置管引流术和内镜胰腺坏死组织清除术，主要利用胃镜、十二指肠镜等可视化技术，加上超声内镜排除腹腔肠道气体干扰，可经人体自然腔道内近距离明确病灶准确位置，观察并评估感染灶与胃肠壁和周围血管的解剖关系。同时，可在超声内镜指引下经胃壁或十二指肠后壁穿刺感染灶并留置经鼻脓肿引流管(外引流管),也可留置支架(金属或塑料支架)作为内引流。

内镜置管引流术对感染灶液化良好，脓肿壁完整，适用于距胃壁或十二指肠壁较近者，对距离胃壁较远的肾旁间隙感染灶不适用[12]。内镜胰腺坏死组织清除术需利用专门的扩张器械扩张胃壁与胰腺脓肿壁之间的窦道,然后将内镜置入脓腔内,通过网篮、套圈、吸引器、抓钳等器械清除残留在脓腔内的坏死组织[13-14]。此治疗方式需具有丰富内镜及超声内镜经验的医师操作，技术要求较高，一般医疗机构难以开展，因而限制了此技术在临床的广泛应用[15]。

3 腹腔镜手术治疗

近10年来，腹腔镜技术得到了突飞猛进的发展，腹腔镜手术与传统开腹手术比较，安全性高、疗效显著，且术后并发症发生率较低，简而言之是利用最小的创伤而获得最大的疗效。按手术入路及切口类型分为经腹腔前入路清创术、腹膜后腹腔镜清创术和腹腔镜辅助清除术[16-17]。

3.1经腹腔前入路清创术 利用腹腔镜或手辅助腹腔镜技术用腹腔镜器械或手钝性分离腹腔内粘连组织进入脓腔内清除坏死组织，然后放置多根脓肿引流管。此治疗方式根据进入脓腔的路径分为经胃途径(具有成熟的囊壁且与胃相邻)和胃后途径(感染坏死灶界限不明确)，后者又包括经结肠韧带入路和结肠系膜入路[18]。此术式具有微创技术的优点，如创伤小、术后恢复快、术后并发症少、降低切口感染和切口疝发生率、出血较少等。但缺点也明显，因胰腺周围组织感染，腹腔粘连严重，手术操作困难；腹腔内组织水肿、腹腔内压力升高，加之腹腔镜手术需建立气腹，导致腹腔内压力更高，腹压升高会加重循环、呼吸功能障碍。同时，可能导致腹膜后感染扩散至腹腔内。由于要求高、技术难度较大，因而此项技术并没有被临床广泛应用[19]。

3.2腹膜后腹腔镜清创术 腹膜后腹腔镜清创术的3个腹腔镜戳卡位置分别为腋前线、腋中线、腋后线,在腹膜后间隙充气，建立操作空间,分离、清除胰腺及胰周坏死组织及脓液,术后并放置引流。此术式能在直视下取出大块坏死感染组织、冲洗脓腔，同时，有效避开了血管及肠管。术中止血充分，术后发生出血、肠瘘风险更低，清创效果优于胆道镜和肾镜，但操作相对复杂，需有腹腔镜经验的医师开展。与传统开腹手术比较，腹膜后腹腔镜清创术创伤小、术后恢复快、住院时间短、住院费用低、并发症发生率及胰瘘发生率更低[20-21]。

3.3腹腔镜辅助清除术 此术式是对PCD的“升阶梯”治疗，当患者经1次或多次PCD，以及扩张窦道后经胆道镜、肾镜清创术后仍不能有效控制病情则需借助前期治疗所形成的窦道或小切口将其扩大5～7 cm，在腹腔镜直视下置入常规手术器械或腹腔镜器械进行清创[22]。与传统开腹手术比较，腹腔镜辅助清除术优势：(1)可在局部麻醉下操作，创伤小、可重复性好、恢复快；(2)可在直视下清创，降低了发生术中及术后出血的风险，效果较好；(3)不进入腹腔，对胃肠道功能影响较小，减少了胰周感染向腹腔内蔓延的机会。不足之处：(1)脓腔需靠近体表，便于扩张切口和清创；(2)不能强求一次完成清创，需反复多次操作；(3)反复多次操作提高了出血、肠瘘等严重并发症发生率[23]。

4 开腹手术治疗

传统开腹手术是在胰腺炎早期进行清创引流，且患者往往合并一个或多个器官功能障碍，术后并发症发生率高达95%，病死率高达65%[24]。传统开腹手术后常见并发症为腹腔内出血、肠瘘、腹腔内感染、切口感染、切口疝等。不足之处：(1)因并发症发生率较高导致住院治疗时间延长，加重了患者经济负担；(2)开腹手术创伤大，疼痛程度重，恢复较慢，住院时间较长，住院费用较高[25]。

随着各种微创技术的发展，明显提高了患者生存率，使绝大部分患者从中获益，不需要行开腹手术治疗，但对一些微创手术不能解决问题的重症胰腺炎患者，尤其是胰腺炎后期阶段，开腹手术可作为微创治疗的良好补充，相辅相成，更好地体现了创伤“升阶梯”治疗模式[26]。因此，传统开腹手术是需要继续传承的重要治疗手段。

5 小 结

重症急性胰腺炎的治疗理念与时俱进，微创化的治疗理念贯穿了整个INP治疗过程，但每种治疗方式各有其优缺点，相辅相成，在治疗过程中应遵循“个体化”“微创化”“升阶梯”治疗原则，需明确患者手术指征，正确把握患者手术时机，合理选择治疗方案。同时，应综合患者病情，结合医院的医疗条件与医疗团队能力，采取最合适的治疗手段，以最小的创伤达到最大的疗效为目的，同时，减少患者住院时间和经济负担。