老年肥胖性肌少症的临床研究进展

朱欢 王双 汤惠宇 陈燕语 孙倩倩 覃海 杨帆 谭柯

1 引言

肌少症(Sarcopenia)是一种老年综合征，由Rosenberg于1989年提出[1]，是指老年人随增龄出现的进行性骨骼肌量减少，伴有肌肉力量和(或)肌肉功能减退的临床现象，严重危害老年人健康及躯体功能，导致如跌倒、再住院、死亡等临床不良事件发生率增加。从2010年到2019年，欧洲老年人肌少症工作组 (European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)和亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)分别发布了多版肌少症诊断及治疗专家共识[2-3]。然而，临床上随着增龄，年龄相关体成分的变化比仅有肌肉减少更为复杂，可能会给老年人带来不同的临床结局，肥胖是其中之一。预计到2030年，老年人口的肥胖率将达到30%[4]。在老年人群中，肌少症与肥胖叠加，并产生协同作用，对机体造成“双重负担(double burden)”，由此产生了肥胖性肌少症(sarcopenic obesity, SOB)的临床表型。Baumgartner等[5]首先提出SOB是老年性肌少症和肥胖共存的状态。在术语上，SOB或肌少症性肥胖均能代表二者合并存在的临床过程。SOB因其表现为患肌少症的个体体质量反而高于健康老年人群，因而容易被人忽略。由于缺乏具有说服力的关于肌少症和肥胖叠加作用的临床证据，因此各大指南并未就SOB进行说明和讨论。但确有报道SOB比单纯的肌少症或肥胖预后更差。本文将通过文献复习，对SOB的定义、评估方法、诊断标准、预后进行综述。

2 SOB的评估方法评价

为了准确地诊断SOB，需要对身体骨骼肌质量和脂肪量同时进行定量评估。目前常用的评估方法包括双能X射线分析仪(DXA)、生物电阻抗方法(BIA)、CT和MRI等。当不能满足上述条件时，仍有研究谨慎地采用肌肉功能强度和肌肉功能表现评估联合人体测量学(如BMI、腰围、腰臀比等)的方式来诊断SOB。

DXA因其费用低廉、无创、辐射剂量低，可准确区分全身及局部肌肉、脂肪，在临床广为应用，是目前诊断SOB的首选方法。由于不能分辨浸润入肌肉中的脂肪组织，可能过高地评估肥胖者的肌肉量[6]。BIA具有简单、廉价、快速、便携的优点，可作为DXA的替代手段，它的实用性受到以下因素的限制：缺乏群体特异性、准确性受到水合状态(脱水、心力衰竭、肾衰竭、环境温度变化等)的影响、缺乏对>80岁群体的验证，不适用于大样本的筛查[7]。CT和MRI主要用于特殊部位横切面的分析，如四肢肌量和脂肪量的定量检测，建议其作为SOB诊断的金标准。CT由于成本昂贵、全身扫描的辐射暴露，导致其不适用于大范围或全身扫描，目前主要用于研究[8]。MRI费用昂贵、全身扫描耗时长、缺乏标准参考范围，不适用于大样本的筛查评估；且老年人体内金属制品(金属涂层支架、起搏器等)的广泛植入，限制了MRI在老年人群中的应用[9]。综合上述优缺点，DXA是目前用于老年SOB筛查的主要工具。

在骨骼肌强度评估方面，有双手握力、最大呼气流速、膝关节屈伸肌力矩测定等方法。在肌肉功能表现评估方面，有步速测试、简易机体功能评价法(SPPB)、定时起立-行走试验、站起试验、6 min步行试验等方法[2]。虽然在许多研究中采用BMI或腰围来筛查SOB，但到目前为止还没有提出针对老年人SOB筛查的BMI、腰围的单独临界值，且BMI不能确定脂肪分布、骨骼肌瘦体质量，在分析身体成分与健康结果的关系、预测疾病风险时，将有严重的限制。

3 不同方法诊断SOB的标准和流行病学现况

目前常用的方法是利用DXA或BIA测定受试者的无脂瘦体组织质量、脂肪含量，以四肢瘦体组织之和计算四肢骨骼肌质量(ASM)，将四肢骨骼肌质量除以身高的平方(ASM/HT2)定义为相对骨骼肌质量指数(RASM)。将四肢骨骼肌质量除以体质量(ASM/W×100)定义为体质量调节的百分比骨骼肌质量指数(SMI)。采用RASM或者SMI结合体脂率、BMI或者腰围来诊断SOB。但是由于评估方法、诊断阈值、受试者人群特征(种族、地域等)的不同，报道的SOB患病率差异较大。下文将对评估方法、诊断阈值不同而引起的不同SOB患病率进行详细阐述。

DXA是目前诊断SOB的首选方法。Baumgartner等[5]使用DXA评估身体成分，当RASM低于健康中青年人平均值2个标准差(即：男性RASM<7.26 kg/m2，女性RASM<5.45 kg/m2)，且体脂百分比超过同龄人群60%时(即：女性体脂率≥40%，男性体脂率≥28%)诊断为 SOB。用此诊断标准对451名美国新墨西哥洲的>60岁老年人进行研究，SOB的患病率为5.8%。Scott等[10]同样采用DXA法，将骨骼肌强度和功能表现纳入了诊断标准，以RASM<7.26 kg/m2，同时满足握力<30 kg或步速≤0.8 m/s，体脂率≥30%诊断为SOB，对1231名>70岁的澳大利亚男性进行研究，SOB的患病率为6.5%。Fukuda等[11]采用DXA对713名日本老年人进行研究，使用AWGS的肌少症诊断标准，腹部和臀部脂肪比、腹部脂肪量、体脂比高于同性别的中位数，分别为(男性>0.80，女性>0.62)、(男性>2.16 kg，女性>1.95 kg)、(男性>31.8%，女性>38.8%)，BMI≥25时诊断为SOB，发现SOB患病率为11.6%，较前面两者略高。我国学者使用DXA对北京地区>80岁的社区居民进行筛查，同时采用RASM和SMI低于健康中青年人平均值2个标准差，结合体脂率超过同龄人群60%诊断为SOB，发现以RASM为标准的SOB患病率明显低于SMI(4.9%比11.5%，P<0.05)[12]。还有其他研究也报道了类似的结果，认为RASM可能低估了人群中SOB的患病率，但是并未给出原因，学者认为这一结论尚需大型的前瞻性队列研究的支持。

使用BIA来诊断SOB的应用相对广泛，但采用BIA报道的SOB患病率较高。Aibar-Almazán等[13]采用BIA法，以RASM<6.42 kg/m2，同时满足握力<20 kg、步速≤0.8 cm/s诊断为肌少症，BMI≥30诊断为肥胖，对235名西班牙>60岁女性进行研究，SOB的患病率为18.72%。同样采用BIA法，当男性RSAM≤5.75 kg/m2，女性RASM≤10.75 kg/m2，男性体脂率≥27%，女性≥38%时诊断SOB，发现男性、女性SOB的患病率分别为42.9%、18.1%[14]，2种诊断方法女性病人的患病率基本一致。Lu等[15]采用BIA法，对600名台北的社区居民进行研究，以男性SMI<37%，女性SMI<27.6%，BMI≥25来诊断SOB，SOB的患病率为19.2%。

近年来许多学者对SOB的诊断有了新的建议。Newman等[16]发现肥胖且骨骼肌质量高的老年人，其日常活动能力并不理想，他们认为骨骼肌内脂肪组织量应是诊断 SOB 的单独指标。此外，Perna等[17]认为皮下脂肪组织可能对不良预后有保护作用，内脏脂肪组织与炎症水平升高有关，并参与了SOB的发生和发展，在今后的研究中应该区分皮下型肥胖和内脏型肥胖。

4 SOB对老年人预后的影响

4.1 代谢异常和骨质疏松 来自韩国健康与老龄化的队列研究发现，与单纯肌少症或肥胖病人比较，老年SOB人群患有代谢综合征的风险增高8.28倍[18]，男性SOB组发生骨质疏松症和血脂异常的风险分别是正常组的4.21倍和4.15倍，而女性SOB组发生骨质疏松和高血糖的风险分别是正常组的1.12倍和4.21倍。来自韩国2008～2010年的国家健康和营养调查的研究发现，在调整混杂因素后，男性SOB组比单纯肥胖组(OR=2.12，95%CI：1.11～4.07)和肌少症组(OR=1.46，95%CI：1.01～2.11)发生血脂异常的风险更高，SOB和胰岛素抵抗呈正相关[19]。另一项研究也表明，男性胰岛素抵抗与SOB独立相关，而女性胰岛素抵抗是预测SOB的重要因素[20]。

4.2 衰弱和失能 Baumgartner等[5]发现，与健康受试者相比，SOB受试者8年内发生失能的相对危险度为2.63(95%CI：1.19～5.85)，和单纯肥胖或肌少症的病人相比，SOB病人发生失能的风险是他们的2～3倍。Hirani等[21]发现，SOB也是发生衰弱(OR=2.00，95%CI: 1.42～2.82))的危险因素。

4.3 跌倒 Scott等[22]对澳大利亚社区居住的老年人进行长达5年的随访发现，SOB组和健康老年人的2年跌倒发生率比值(IRR)(IRR=1.66,95%CI:1.16～2.37)高于单纯肌少症组(IRR=1.30,95%CI:1.04～1.62)和单纯肥胖组(IRR=1.58,95%CI:1.14～2.17)。但有学者认为低肌力肥胖更有助于预测老年人的跌倒风险[23]。

4.4 死亡率 Zhang等[24]的一项Meta分析发现，SOB与成人全因死亡的风险显著相关(pooledHR=1.21, 95%CI：1.10～1.32，P<0.001)。其亚组分析表明，这种关联同时存在于社区居民(pooledHR=1.14，95%CI：1.06～1.23)和住院病人(pooledHR=1.65，95%CI：1.17～2.33)中。另一项为期10年的前瞻性研究也报道了相似的结果，SOB比单独的低肌力或腹型肥胖的致残风险(HR=3.39，95%CI：1.91～6.02)更高[25]。虽然有研究报道SOB发生心血管疾病的风险较高，但心血管疾病死亡率并不高[26]。

4.5 其他影响 有研究发现SOB和认知功能下降显著相关，相较于单纯的肌少症或肥胖，SOB受试者的整体认知功能更差[27]，但这些发现均来源于横断面研究。来自英国的一项纵向研究发现，SOB是引起抑郁症状的一个危险因素(OR=1.79，95%CI：1.10～2.89)，SOB受试者的生活质量更差[28]。此外，还有研究发现SOB者发生骨折、入住医疗机构的风险更高[21]。

5 SOB的预防和治疗

热量限制、补充蛋白质，同时联合补充微量营养素是SOB的主要营养干预措施。建议患有SOB的老年人每天适度限制200～750 kcal的能量，目标是体质量减轻0.5～1.0 kg/周或6个月后降低初始体质量的8%～10%，同时保证足够的蛋白质和微量营养素摄入量。但是目前仍缺乏对SOB病人进行蛋白质及微量营养元素补充后的功能变化的研究。

对于SOB病人而言，运动的主要目标是增强力量和耐力，提高灵活性和平衡性。Chen等[29]发现通过8周的阻力训练和有氧运动，受试者的肌肉量和握力增加、体脂和腹部脂肪减少，二者结合，对肥胖老年人的功能状态的影响比单独干预要好。瑜伽、太极拳等其他锻炼方式的效果尚未得到验证。

目前认为适度的热量限制、同时增加蛋白摄入和运动干预相结合的多模式综合干预策略是治疗SOB最有效手段。Kim等[30]发现与单独的运动训练或营养干预相比，联合干预受试者的全身脂肪量显著降低、步速增加。因不同研究报道的研究方案、干预时间和目标人群的不同，很难提供最新的建议，有必要开展更多的研究，探讨几种运动干预方式与饮食干预相结合对SOB人群的潜在益处。

6 总结

SOB是老年肌少症和肥胖叠加的临床表型，与代谢异常、骨质疏松、衰弱与失能等负性事件的增加密切相关。不同研究报道的检查手段和诊断阈值不统一，导致不同研究间的同质性差，关于SOB的诊断标准及流行病学尚有待大宗临床研究来统一。目前认为，热量限制结合营养干预、联合运动训练的多模式综合干预策略是预防和治疗SOB的主要手段。