通过时间轴浅析中医对新型冠状病毒肺炎的认识——山西省中医院经验∗

张福鹏，谭利国，刘光珍，郝旭亮，李 辉，郝淑兰，张锦峰，王晞星

山西省中医药研究院/山西省中医院，山西 太原030012

2019 年12 月确诊由新型冠状病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）引发的新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（以下简称新冠肺炎），被世界卫生组织（WHO）列为国际关注的突发公共卫生事件，并将COVID-19 的全球传播风险和影响风险级别上调为“很高”［1-2］。中医中药在本次疫情中发挥了重大作用，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》从第四版开始加入了中医的辨证用方，得到了临床医生的肯定。山西省累计确诊病例133 例，且截止目前尚无死亡病例［3］。现以本次疫情的发病时间轴为线索，分析中医认识、治疗新冠肺炎的过程，介绍山西省中医院经验。

1 第一阶段：探索阶段（2019 年12 月至2020年1月22日）

2020 年1 月22 日山西省首例确诊病例通报之前，对新冠肺炎病例的认识局限在国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第一、二版）》，作为新发疾病，无确切中医病名，参考非典、甲型H1N1 流感等，将其归于“瘟疫”“疫疠”等范畴，结合发热、干咳、乏力等主症，且发病于“荆楚之地”，气候多湿，探索其病因可能为“湿邪疫毒”，而山西地处北方，气候寒冷干燥，“疫毒”致病定与湖北有所不同。正如《素问·遗篇·刺法论篇》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《诸病源候论·卷十》曰：“人感乖戾之气而生病，则病气较相染易，乃至灭门。”不仅指出了疠气病邪有传染性，同时也指出了疫疠对人类的严重危害。

中医认为，机体感邪，是否发病与正气强弱密切相关，《素问·遗篇·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·四气调神大论篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”基于此，山西省中医院专家组拟定玉屏风散加金银花、连翘、芦根的预防方剂，玉屏风散曾对非典型肺炎起到了重要的预防作用［4］。玉屏风散来自《医方类聚》，原方组成为防风6 g，黄芪（蜜炙）12 g，白术12 g，功用益气固表止汗，主治表虚自汗，亦治虚人腠理不固，易于感冒；金银花、连翘作为清热解毒常用对药，对甲型H1N1流感病毒有免疫调节作用［5］；芦根具有清热生津，止呕除烦之功，对于山西地区气候多燥，易伤津致病具有一定预防作用。

此阶段除网络获取疫情相关资料外，以国家卫生健康委员会及各地健康委员会等官方报道为主，文献资料较少，但从不多的病例中发现，该病与2003年非典型肺炎有所差别，另外，中医界已基本认为应以《瘟疫论》为指导来辨治该病，但由于一手临床资料较少，仅从病因、正气等方面认识并实施了相关措施。

2 第二阶段：认知阶段（2020年1月23日至2月2日）

随着疫情的扩散，对疾病认识的提高，此阶段诊断病例增多，中医对该疾病有了更直接的认识。通过查阅文献、病例会诊发现，该病发病无明确年龄段，符合中医“疫疠”之病，正如《温疫论·原病》说：“疫者，感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻侵入人体。”轻型、普通型症状以干咳、发热、乏力为主，重型、危重型涉及肺、肝、心、肾等脏器，尤其以肺为主，故本病病位在肺，结合全国多省中医诊疗方案（试行）［6］，命名为“肺痹疫”。山西率先开展清肺排毒汤救治SARS-CoV-2 感染的肺炎患者，山西省中医院制定了“统一饮片、统一配方、统一剂量、统一煎制、统一质量、统一配送”等“六统一”管理方案，将清肺排毒汤派送至各定点医院。清肺排毒汤由《伤寒论》中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等方剂组成，体现了合方治疑难的思想。截至2020年2月5日0时，4个试点省份（山西、河北、黑龙江、陕西）用清肺排毒汤救治确诊病例214 例，3天为1 个疗程，总有效率达90%以上，其中60%以上患者症状和影像学表现改善明显，30%患者症状平稳且无加重［7］。

国家卫生健康委员会随后印发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第三、四版）》，基本明确了新冠肺炎分期论治的思路，山西省中医院基于此，结合山西病例、部分远程会诊湖北病例及山西地域、气候特点，开展了益气除瘟系列方的研究，即早期——除湿清肺颗粒，适用于COVID-19疑似患者和早期确诊患者，证属湿热犯肺型；中期——解毒护肺颗粒，适用于COVID-19确诊患者，证属湿热蕴肺型；中期高热为主——石膏清肺颗粒，适用于COVID-19 确诊患者，证属热毒蕴肺型；重症期——复方葶苈颗粒，适用于COVID-19炎性渗出明显患者；恢复期——益肺健脾颗粒，适用于COVID-19治愈后恢复期患者，证属肺脾两虚型。

此阶段各地启动一级响应，对病情有了进一步认识，其病因病机因时因地因人而异，如就病因角度而言，武汉地处江汉平原东部，市内江河纵横、湖港交织，水域面积占全市总面积四分之一，水为湿邪，水湿凝滞，阴寒从生，故其性属“寒湿”。华南、华东及西南地区属于亚热带区域，突出了以“热”和“毒”为主的病理因素，以湿、热为主，东北、西北及华北地区均属温带区域，冬季寒冷干燥，降水量较少，大部分地区室内集中供暖温度较高，空气干燥，因此“热重于湿”多见，甚至“湿热燥”并见［8］，但无论何地，此次疫情均出现燥的特征，一般认为燥与湿是相对的病邪，但在运气学说中两者关系密切。吴鞠通讲：“盖以燥为寒之始，与寒相似……又以阳明之上，燥气治之，中见太阴而阳明从中，以中气为化，故又易混入湿门也。”可见干咳是患者的主要症状之一，甚至严重至气管插管的患者均少痰。故此次疫毒在湿毒的基础上还有明显的燥邪表现，体现出“湿毒夹燥”特点［9］。

3 第三阶段：明晰阶段（2月3日至2月11日）

辨证论治是中医治疗疾病的灵魂，而望、闻、问、切又是中医认识疾病的基础，随着中医药干预COVID-19 疗效的肯定，其病位、病因、病机、证型逐渐清晰，而各省中医诊疗方案与国家发行的诊疗方案出入不大。通过分析武汉患者影像资料、病例以及全省病例，尤其观察患者舌苔，确定了本次疫病的病理主要是湿、热、毒、瘀，病位主要在肺，涉及心、肝、脾、肾等脏，而《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中描述的“肺泡膈血管充血、水肿……腔内可见黏液及黏液栓形成”等肺脏的解剖特点证实了以上中医认识。

然而此阶段，COVID-19 治疗的难点在于重型、危重型患者。新冠肺炎重型患者胸部CT 影像学与2013年非典型肺炎有所不同，双肺弥漫性分布，如早期CT 多见双肺支气管血管束周围和（或）胸膜下多发病灶，进展期病灶范围增大，逐渐融合累及双肺多个肺叶、肺段，且由小结节和斑片灶进展至实性密度，境界不清甚至出现胸腔积液［10］，尤以老年患者多见［11］，山西省中医院专家组组长、全国名中医王晞星教授提出泻肺利水、养心保肝的治则，根据《删补名医方论》中葶苈大枣泻肺汤“水饮攻肺喘急者，方中独用葶苈之苦，先泻肺中之水气”［12］的思路，针对重型、危重型患者研制出葶苈泻肺颗粒，临床疗效显著。至此，山西省中医院获批治疗COVID-19 相关院内制剂包括益气除瘟颗粒、除湿清肺颗粒、解毒护肺颗粒、葶苈泻肺颗粒、补肺健脾颗粒，并可在省内定点医院调剂使用。

此阶段对COVID-19 的病因病机、病位、证型等已基本明确，而中医药的治疗也得到业界肯定，山西省中医院的中医诊疗方案不但对本省患者的治疗起到了指导作用，且山西省中医院援鄂人员亦将此方案灵活运用于湖北部分确诊患者，尤其除湿清肺颗粒，该方用藿朴夏苓汤加减而来，理法方药切合本次疫情，多地报道给予较好评价。

4 第四阶段：应变阶段（2月12日至今）

此阶段治愈人数逐步增加，但是随之而来的是病情的变化。已报道多例患者治愈后核酸再次转阳，面对这些问题，国内学者曾提出同病类证和同病类治［13］，王晞星教授提出“同疫乏证”，此类患者属气虚毒恋型，临床治疗以益气补肺、清热解毒、扶正固本为主，拟补中益气汤加金银花、芦根、麦冬等组成“益气祛毒方”，以助脾胃之斡旋，促核酸之转阴。王晞星教授认为患者在治疗过程中应用了大量的抗病毒药物或苦寒中药，少数患者轻度便溏或呕吐，不伴有脘腹疼痛，为损伤脾胃之阳气所致，脾失健运加重，湿邪停滞，以致病情反复。加之疫毒之邪对正气的大量消耗，以致抗邪无力，甚则损阴碍阳，最终阴阳离决，而久不转阴患者正气不足以抗邪，以至反复缠绵难愈，遇情志失畅、饮食失调、外邪侵袭等诱因而再次发病。正如《瘟疫论》说：“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉”。膜原其位，“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”。临床治愈后实验室检测仍不转阴者属“邪毒既离膜原，乃观其变，或出表，或入里”，此时应益气祛毒，扶正抗疫，根据王晞星教授用药以“和”为贵的思路［14］，此次疫情各阶段的方药中无不体现“顾护中州”“四季脾旺不受邪”才能气血健运，筋脉舒展，抗邪有力。

此阶段国内疫情趋于稳定，且治愈率逐日上升，但有已治愈出院患者再次复查核酸转阳的报道，或临床症状消失，核酸久不转阴，亦或不同检测标本“此阴彼阳”，体现了湿邪致病如油裹面，缠绵难愈，中医药治疗一般以健脾为主，佐以化湿、燥湿、祛湿等法，山西省中医院以脾胃中州为本，托毒助运为标，为治疗新冠肺炎变证阶段独辟新径。

5 小结

此次新冠肺炎传染力强，变化多端，侵犯部位广，从咽拭子、痰、血、便、尿中均能检测出病毒，中医药发挥了积极作用，从辅助治疗转变为主要治疗，从参与者过渡到主力军。山西省中医院做为山西省中医界的“领头羊”，全国名中医王晞星领衔的新冠肺炎中医防治专家组结合山西地域、气候、病情特点，从三因治宜角度分析病因病机、辨治思路、辨证分型、运用方剂及演变趋势，“扶正”思想贯穿始终，初期补益肺卫，中期健脾和胃，恢复期补益脾肺，核酸久不转阴益气托毒、调和阴阳，表明中医药治疗新冠肺炎的优势，临床与科研同步，积累了一定经验，可为中医药防治疫情提供新思路。