贾英杰教授“黜浊培本”疗法治疗放射性食管炎经验采撷*

王琮，李小江，杨佩颖，孙彬栩，贾英杰

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

放射性食管炎是胸部恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、食管癌等）放射治疗中常见的剂量限制性并发症，尤其多见于接受同步放化疗的恶性肿瘤患者[1]。非小细胞肺癌同步放化疗后，放射性食管炎的发生率为89%，重度放射性食管炎的发生率为18%[2]。食管黏膜上皮是一种生长旺盛的组织，受到放射线照射时发生充血、水肿及糜烂从而引起急性放射性食管炎，导致患者吞咽困难、胸骨下疼痛，甚至出现食管狭窄、气管食管瘘等不良临床结局，严重影响患者生活质量，经常导致治疗中断，影响肿瘤的治疗效果[3]。目前放射性食管炎的治疗方法仍局限于抑酸、抗真菌、局部麻醉、细胞保护、免疫调节等[4-6]，临床治疗效果仍欠佳。中医药在放射性食管炎的综合治疗中可以有效缩短治疗时间，减轻临床症状，提高临床疗效[7-10]。

贾英杰教授为国务院授予政府特殊津贴专家，国家中医药管理局第六批全国老中医药指导老师，博士研究生导师，担任中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员、天津市中医药学会肿瘤专业委员会名誉主任委员等职务。贾教授从事中西医结合防治肿瘤临床工作30 余年，在恶性肿瘤患者放射性食管炎的治疗中以“黜浊培本”为理论基础，治疗尤重脾胃，动态辨治，截断病势，临证应用屡见奇效。现将贾教授临证思路和用药经验介绍如下。

1 放射性食管炎病位与病因病机阐述

中医根据放射性食管炎吞咽困难、胸骨后隐痛、烧灼感等临床表现将其归属于“噎膈”“反胃”等范畴[11]。“噎”之病名早见于《诸病源候论》：“夫阴阳不和则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利，故令气塞不调，是以成噎。”“膈”之病名首见于《素问·至真要大论》：“三阳结，谓之膈。饮食不下，膈噎不通，食则吐。”《诸病源候论》将“噎膈”分为气、忧、食、劳、思“五噎”和忧、悲、气、寒、热“五膈”。《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃口，并咽以上贯膈而布胸中……，中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身……，下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”故放射性食管炎的解剖定位应属于上焦。而《医碥》又言其为“咽管”，胃的连带部分。《难经集注》称食管为“胃之系”，食管从功能角度应属胃的范畴，食管通过蠕动将食物送入胃中，传化物而不藏，以通降为顺，故放射性食管炎的功能定位应为中焦。贾教授认为放射性食管炎病位在上焦，病性属中焦之疾，“本虚标实”是其关键病机。其“虚”在于恶性肿瘤患者素体本虚，气血不足，放射线耗伤阴液；其“实”在于放射线伤及人体所致的毒热瘀滞之证，为热毒之邪伤及上焦牵及咽管，日久伤津耗液，进一步伤及血脉经气，致血行不畅，形成局部阴伤毒聚的病机变化。

2 以“黜浊培本”思想为指导的放射性食管炎临证思路

“黜浊培本”是贾英杰教授30 余年临床实践经验的高度凝练，贾教授将恶性肿瘤的病机核心概括为“正气内虚，毒瘀并存”，将其核心病理因素概括为“虚”“毒”“瘀”，并创新性地提出了“黜浊培本”理论指导恶性肿瘤治疗，“黜浊”为罢黜癌浊，“培本”为培植本元。肿瘤患者，本虚标实，癌浊日久，毒根深藏，根除癌浊绝非上策，《黄帝内经》有云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”故贾教授认为肿瘤治疗应用“黜浊”以截断来路并给邪以出路，“培本”以养正消积，最终使患者机体达到“阴平阳秘”的状态。

2.1 标实——清热解毒，化瘀黜浊 放射线之火热邪毒，灼伤食道，起病阶段可引起进食哽咽、胸骨后灼热感等症，随着病情的进一步进展，火毒侵入人体，使气机受阻，造成心胸烦闷、气逆欲呕等症状；气滞日久而成瘀浊，可见进食哽咽、饮食难下、纳而复出、胸背刺痛、舌暗苔白腻或见瘀斑、脉细涩等症。火毒瘀滞日久耗气伤津，形成内生癌浊，壅阻食道，可见吞咽不利、进食异物感或烧灼感，浊毒阻塞胸膈，可见心胸满闷、咳吐黄痰。此时治疗“标实”应以清热解毒、化瘀罢黜癌浊为主。贾教授常用黄芩、连翘、苦参以苦化浊，用寒解毒，清散上焦火热毒浊；猫爪草、白花蛇舌草泻火解毒；瓜蒌、黄连、半夏甘寒滑润，宽胸化浊，厚肠清热；枳壳、大黄宽中下气、携瘀浊下行直折热毒之邪；赤芍、川芎活血行瘀止痛，同时辅以甘寒生津之品，如芦根、天花粉、天冬、生地黄等。2.2 本虚——尤重脾胃，培植本元 恶性肿瘤患者正虚为本，放疗作为局部攻邪的主要手段必定导致食管胃系受到伤害，其致病特点主要表现为伤阴及气，气壅血滞，使气机升降出入的通道不畅，使中焦气机逆乱，气血津液生化、输布障碍，不仅导致气血津液化生不足，更会导致气机郁滞而内生癌浊，最终造成脏腑功能失司，变证丛生，患者出现心胸满闷、恶心呕吐、脘腹胀满、不思饮食等症状。火毒潜伏日久，耗气伤阴，则出现口干口渴、喜冷饮、舌红苔黄或少苔。浊毒日久，胃失和降，可见恶心呕吐、脘腹胀满、食少纳呆、大便黏腻或干结、舌红苔黄腻、脉弦滑。

贾教授认为食物从口咽进入食管，需气机通降，津血充盈，管腔濡润，如此食物可通过食管蠕动被送入胃中，食管与胃传化物而不藏。因此在放射性食管炎治疗“本虚”的关键在于尤重脾胃，培植本元，益气养血，畅达气机。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》曰：“四季脾旺不受邪。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾气健运则气血充盛，营卫化源不绝，故邪不可干也。贾教授常言肿瘤患者素体本虚，脾胃虚弱，不耐攻伐。此时的治疗首先健脾益气，用药善用黄芪、太子参、党参、茯苓、薏苡仁、鸡内金等，以益气健脾、和胃开郁，尤其要重用黄芪30～60 g，意在升提阳气，强化脾运，补脾而不碍脾，忌用大剂量滋腻补药。脾胃虚弱证常兼气滞，此时若一味补之，往往会滞气生满，导致胀满、疼痛等症状加重，所以往往要加用调理气机之品，使气机调达，以助气血运行疏通，用药可加枳实、厚朴、佛手、降香、木香等，此时应避用苦寒之药。

2.3 动态辨治，斡旋病机 《素问·阴阳应象大论》言“热胜则肿”，病之初，局部射线火毒耗气伤阴，外邪侵袭可见咽喉疼痛、干涩难咽等标实之症[12]。及渐日久，热毒内郁，血脉壅滞，局部充血肿胀，火邪燔灼逆入肉里，甚则诱发瘀肿肉腐、咽喉溃烂等癌浊重症。纵观肿瘤的局部表现，正虚为本加之邪毒外侵，日久脾胃功能受到影响，脾气虚而不能运化，病久则虚实夹杂，缠绵难愈。中上两焦并病，在治疗中要谨守病机，把握好虚、毒、瘀三者的轻重关系，以及三者之间的关系变化，处理好扶正与祛邪的先后及比例，斡旋病机，逆转病势。

患者正气尚足，火毒初犯上焦，治疗在清热解毒的基础上，辅以滋阴健脾，以截断病势，防止火毒炽盛进一步伤阴碍脾，避免浊毒趁机传变至中焦。放疗日久，火毒侵淫，脾失健运，疏泄功能失调，气血津液化生不足，此时病在中焦，若疾病进一步发展则会阻滞经气，血行不畅，以致肝肾阴虚，传至下焦，治疗尤重脾胃，在益气健脾的基础上，辅滋补肝肾、行气活血以截断病势，防止疾病传变至下焦。

3 用药经验

放射性食管炎早期，由于肺开窍于鼻，鼻气通于肺，火热之邪自口鼻而入，灼伤气阴，治宜清热解毒，养阴清肺，方用沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。放射性食管炎中期，热毒之邪侵入中焦而从燥化，阳明燥热，治宜清热泻火，益气健脾，方用凉膈散合四君子汤加减。放射性食管炎后期，热毒耗损真阴，肝肾俱虚，此属肝肾阴虚证，治宜补肾养肝，滋阴清热，方用六味地黄丸合增液汤加减。

在辨证论治的基础上，酌情运用一些活血化瘀类药，如川芎、红花、桃仁、鸡血藤、赤芍等，以及补益固本类药，如黄芪、女贞子、枸杞子、补骨脂、薏苡仁等。如症见口干咽痛、声音嘶哑者，加天花粉、石斛、马勃、木蝴蝶、僵蚕、射干等；气虚乏力者，加黄芪、太子参等；发热者，加青蒿、牡丹皮等；纳差者，加焦山楂、焦麦芽、焦神曲、鸡内金等；恶心呕吐者，加半夏、陈皮、砂仁等；便秘者，加大黄、厚朴、枳壳等；失眠多梦者，加酸枣仁、龙骨等。

4 典型病案

患者男性，56 岁，2020 年1 月主因“进食后哽咽半年，胸骨后疼痛半个月”就诊于天津医科大学肿瘤医院，超声内镜诊断为食管癌（中段），病理结果为鳞状细胞癌，中-低分化，分期为：cT3N1M0。患者于2020 年2 月25 行同步放化疗，胸部放疗：转移瘤体积（PGTV，6 000 cGy/30 次），计划靶体积（PTV，5 400 cGy/30 次）；化疗：注射用紫杉醇脂质体（50 mg/m2，第1 天），卡铂[曲线下面积（AUC）=2，第1 天]，每周1 次，共5 周。患者于放疗12 次后出现进食哽咽加重，胸痛牵引至肩背部，疼痛性质为钝痛，疼痛视觉模拟评分法（VAS）为5 分。患者遂至贾教授处寻求中医治疗，症见：神清，精神弱，进食哽咽伴疼痛，半流质饮食，胸痛牵引至肩背部，胸骨后烧灼感，胸膈满闷，咳嗽，少量黄痰，乏力，失眠，难以入睡，小便黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦。结合患者症状、舌脉、病史及相关辅助检查，临床诊断为放射性食管炎。患者就诊时依照急性放射性反应评分标准（RTOG）[13]，分级为Ⅱ级；美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分为2 分。中医辨证为浊毒侵入上中两焦，津亏热结，气阴两虚。处方：黄芪40 g，太子参12 g，连翘15 g，栀子10 g，黄芩10 g，甘草9 g，薄荷12 g，大黄3 g，茯苓15 g，白术15 g，女贞子10 g，仙鹤草15 g，全蝎12 g，白及10 g，枳壳6 g，桔梗15 g，龙骨、牡蛎各30 g，共14 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。2020 年3 月26 日2 诊，患者目前放疗中，神清，精神可，进食哽咽稍好转，胸背部疼痛稍缓解，VAS 评分为2 分，胸部灼热感缓解，偶干咳，小便可，大便稍干，舌红苔薄黄，脉细数，原方去仙鹤草、栀子、桔梗，加桃仁12 g，玄参20 g，麦冬15 g，生地黄12 g。2020 年4 月9 日3 诊，患者放疗已结束（2020 年4 月4 日），全程未见重度食管炎发生，未推迟放疗及肠外营养支持。患者3 诊时，神清，精神可，进食哽咽较2 诊稍好转，胸背部疼痛缓解，VAS 评分为2 分，半流质饮食，小便可，大便稀，舌红苔薄黄，脉细。患者治疗后RTOG分级降至Ⅰ级，ECOG 评分为1 分。原方去连翘、大黄、龙骨、牡蛎、全蝎，加石斛12 g，鸡内金3 g，炒麦芽10 g，鸡血藤15 g，赤芍15 g。2020 年5 月10 日4 诊，患者诉进食哽咽明显好转，普通饮食，未诉胸背部疼痛、咳嗽咯痰、乏力、失眠等症状，少量进食，二便可，舌红苔薄黄，脉细，遂基于原方随症加减治疗。

按语：患者初诊时已为放疗中期，火毒初犯上焦失治，浊毒趁机传变至中焦。患者症见进食哽咽伴疼痛、胸膈满闷、咳嗽、少量黄痰、大便干等症状，虚实夹杂，以实邪为主。若疾病进一步发展则会阻滞经气，以致肝肾阴虚，传至下焦，故应截断病势，治疗以清热泻火，罢黜浊毒为主，并辅以益气健脾，方用凉膈散合四君子汤加减。方中黄芪、太子参、白术、甘草益气健脾,连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄等泻火黜浊，全蝎、白及通络解毒散结，女贞子滋阴清热，龙骨、牡蛎重镇安神。患者2 诊时，进食哽咽稍好转，出现干咳、大便稍干、舌红苔薄黄、脉细数等症状，可见浊毒清泻之后气阴两伤，予增液汤大补阴津。3 诊时患者放疗已结束，此时应以滋阴养血，健脾益气为主，加石斛滋阴生津，鸡内金、炒麦芽健脾益胃，鸡血藤、赤芍养阴生血。整体治疗过程体现了动态辨治，斡旋病机的特点。在放疗的不同时期，依次辨证应用清热泻火黜浊、益气健脾、滋阴养血等治法，为患者保驾护航，使患者顺利完成放疗，提高患者生活质量。

5 结语

贾教授认为，鉴于放射性食管炎的病因病机，治疗方面应以“黜浊培本”为理论指导，“黜浊”以截断来路并给邪以出路，“培本”以养正消积，最终使患者机体达到“阴平阳秘”的状态。放射性食管炎致病之癌浊以毒、热、瘀为主，三者共同或独立作用于人体。治疗上应清热解毒、化瘀黜浊以治标，尤重脾胃、培植本元以治本，同时进行动态辨治，截断病势，先证而治，防止疾病进一步进展。整个过程应以脾胃为要，由于疾病不同阶段的特征及病理变化，应将动态辨治贯穿整个诊疗过程，早期干预。