从少阴枢机论治膜性肾病*

郝阳，刘纳文

（天津市第一中心医院中医科，天津 300192）

膜性肾病是一种独特的肾小球病变，以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为病理特点[1]，是成人特发性肾病综合征最常见的原因[2]。其发病机制尚未完全明确，近年来研究发现与抗磷脂酶A2 受体（PLA2R）抗体密切相关[3]，发病原因可能与系统性红斑狼疮、药物治疗、恶性肿瘤和病毒感染等有关[4]。西医多采用激素和免疫抑制剂等进行治疗，临床效果欠佳，且不良反应大。中医药坚持辨病论治与辨证论治相结合的理念，对本病具有独特的认识和治疗优势，且毒副作用小，与西医联合往往能起到增效减毒的效果，深入探讨和研究中医对本病的治疗思路具有重要的现实意义和实用价值。

在实际临床工作中，笔者观察到接诊的肾病综合征患者，常常出现神疲、倦怠、欲寐、小便清长等类似于少阴寒化证的特征，或心烦、失眠、口渴、舌红、脉细数等类似于少阴热化证的表现，此类患者从少阴病论治往往能收到良好的效果，因此在临床中笔者逐渐开始重视从少阴论治肾病综合征，这与张增祥等[5]的临诊经验和观点相类似，基于临床工作实践及相关参考文献提出了从少阴枢机论治膜性肾病的观点。

1 少阴枢机的内涵及立论

枢，从木区声，本义为门上的转轴；机，从木几声，本义为弓弩上的发射机关。早在《易·系辞》就有“言行，君子之枢机也”的记载。《国语·周语下》云：“夫耳目，心之枢机也。”枢机多用来比喻事物的关键，枢机观点根源自《黄帝内经》关于开阖枢理论的论述，在《伤寒论》被应用于六经辨证，且枢机观点一直是后世医家争论的话题，多数认可的观点是阳经和阴经各有1 个枢机，即少阳枢机和少阴枢机[6]。其中少阳为阳枢，少阴为阴枢，少阳为半表半里之枢机，少阴为在里之枢机[7]。《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也；三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也。”开阖枢最初是用于描述门户功能和结构的名称[8]，开为“门闩”，阖为“门扇”，枢为“门轴”，后在医学典籍中被发展推广应用于阴阳气机的状态特征，并认为开阖枢为阴阳气机升降出入之门户[9-10]。吴崑释解《黄帝内经》开阖枢部分为：“太阴居中，敷布阴气，谓之开；厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气，谓之阖；少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖；肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”[11]《素问·皮部论》云：“少阴之阴，名曰枢櫺。”枢櫺，指门窗的枢纽和门窗上的木格。说明少阴枢机在开阖枢中占据核心地位，起着关键主导作用。少阴枢机通利，则太阴、厥阴开阖如常，若枢机不利，则开阖失常，病由此生。

少阴枢机在维持人体各项生命活动中发挥着重要的作用，其统筹水火、寒热、阴阳，调节气机之升降，通利水道，一则可以枢转阴阳，阴阳两气是构成和维持人体生理机能的精微物质，心和肾系属少阴，心肾为水火之脏，内寓真阴真阳，为一身阴阳之根本，少阴枢机能够激发、推动阴阳之气在全身的运行，使其均衡地分布在周身各处；二则可以枢转气机，在上者宜降，在下者宜升，升已而降，降已而升，使心肾水火、阴阳升降有序，上下交融，水火既济；三则枢转寒热，寒热是阴阳偏胜偏衰的具体表现，在枢转阴阳，阴阳平衡的基础上以维持寒热平衡，使不致过寒过热；四则枢转水道，少阴枢机可以通利水道，促进津液的输布，助肾参与水液代谢[7]。少阴枢机不利，则阴阳寒热失衡，气机升降失常，心肾水火不交，津液代谢障碍，水湿停留而弥漫表里三焦。

少阳为三阳之枢，位于半表半里之间，主表里寒热之出入[12]，少阴为三阴之枢，位于里，少阴包括手少阴心经经脉、脏器及足少阴肾经经脉、脏器，内宿君火元阳，藏精气，主导阴阳气机在里之运行，为一身阴阳之根本[13]。从表里分，少阳在表，其枢机可枢转三阳，既可使三阳之气通达，将卫气布散于表而抗邪，又可枢转邪气外达，将阳明之邪透达太阳而散。少阴在里，位于阴分之中，为一阴之初生，故多表现在阴阳的枢转方面。少阳、少阴枢机不利[7]，相同之处表现为升降失常、水道不利、气机滞塞，不同之处在于少阴枢机不利，具有明显的阴阳敷布失常的表现，如少阴病的四逆症状；少阳枢机不利具有明显的经气不舒症状，如少阳病的气郁症状。

2 中医对膜性肾病的认识

膜性肾病以大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症、低蛋白血症等为主要临床表现，中医无此病名，根据病症特点，可将其归属于中医“水肿”“尿浊”“膏淋”“虚劳”等范畴。对于本病的认识，从古至今众多医家进行了探索研究，观点不一。国医大师张大宁、郑新等认为本病为本虚标实，肺、脾、肾等亏虚为本，水湿、湿热、瘀血、浊毒等为标，治疗上补肺健脾益肾，兼以祛湿、清热、解毒、活血等为主。汪之玉等[14]将中医宏观辨证思维与微观病理相结合，创新性提出“湿热胶着成瘀”观点，认为免疫复合物沉积、基底膜增厚为瘀血证的典型表现，补体激活及免疫复合物形成为湿热毒邪内蕴的内在病理征象。邓跃毅[15]坚持从“三焦理论”论治膜性肾病，杜昕等[16]倡导运用加味升降散从“浊毒理论”论治，潘莉等[17]认为“肾络瘀阻”为病机关键，而从络病理论进行论治，亦有学者建议辨证分期论治膜性肾病[14]。张增祥等[5]提出从少阴论治肾病综合征，与本文的观点相似。本病虽隶属于“水肿”等中医传统病范畴，但又有别于这些传统疾病，有着独特的病机关键和病理变化，因此有必要对其进行探索与研究，以著说立新，发掘更优诊治方案。笔者参阅各家之学说，深思其病机要理，认为“少阴枢机不利”是膜性肾病的病机关键，“阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利”是基本病理变化，并探索以“和畅少阴枢机，调和阴阳，调畅气机升降，平衡寒热，疏利水道”为法治疗本病。

3 少阴枢机与膜性肾病

3.1 少阴枢机不利是膜性肾病发病病机关键《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴阳平衡协调是正气生理功能发挥的先决条件，阴阳平衡协调，正气充盛是维持人体生理机能的基础，若阴阳失调，则正气防病祛邪、自我康复能力减弱，从而导致疾病的产生。这与西医关于免疫的认识是一致的，人体免疫功能活动受阴阳平衡等支配，中医阴阳平衡包括现代免疫学抑制与抗抑制、亢进与减退等过程[18]。疾病的发生发展一定是之前的阴阳平衡稳态被打破，进入到阴阳失调的状态，即西医所谓的免疫“自稳”“防御”等机制被打破，造成免疫功能紊乱-免疫失衡。“下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴”“下丘脑-垂体-甲状腺轴”的作用实验，阳虚、阴虚患者体内环核苷酸[环磷酸腺苷（cAMP）和环磷酸鸟苷（cGMP）]含量的变化实验，以及肿瘤微环境与免疫关系等现代科学证据证实中医的阴阳理论与西医的免疫机制具有紧密的相关性，免疫原因导致的疾病与阴阳失调直接有关[19]。曾红兵等[20]通过实验证实补肾方药保真丸可通过调和阴阳，恢复阴阳平衡实现对肾虚大鼠免疫的双向调节作用。人类对于膜性肾病的发病机制认识经历了Heymann 肾炎原位免疫复合物机制、Beck 等血清抗PLA2R 抗体、Tomas 等抗血小板反应结构域蛋白7A（THSD7A）抗体阶段[21]，现在一般认为原发性膜性肾病与抗PLA2R 抗体关系密切，抗PLA2R 抗体与足细胞上对应的抗原结合，形成原位免疫复合物，激活补体，形成膜攻击复合物，从而损伤足细胞，破坏肾小球而发病。免疫功能紊乱，抗原抗体复合物介导的免疫损伤是膜性肾病发生发展的使动因素。膜性肾病的发病人群多为中老年人，此时患者可见年老体衰，脏腑功能渐弱，心肾不足，肾精不足，命门火衰，少阴枢机功能不利的特点。少阴枢机不利，激发、推动真阴真阳向周身枢转布散的能力减弱，阴阳在全身的分布失衡，阴阳失调，并进一步影响气机的升降、寒热的均衡、水道的通利等，造成精微物质代谢紊乱，水液代谢障碍，最终导致疾病的发生。从西医解释，阴阳失调，免疫功能紊乱，启动一系列免疫介导损伤机制，造成肾小球膜性肾病病理损害，从而导致蛋白质代谢紊乱、脂质代谢紊乱等代谢异常，出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、明显水肿等临床表现。王小琴教授认为特发性膜性肾病和阴阳失衡相关，治疗上注意平衡阴阳[22]。吕宏生教授治疗慢性肾病的核心思想亦为调整阴阳[23]。

3.2 少阴枢机不利，阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利是基本病理变化 如前所述，少阴枢机可枢转阴阳、气机、寒热、水道，在机体的阴阳和调、气机升降、寒热平衡、水道通利等生命活动中发挥着重要的作用。少阴枢机不利，其枢转功能失常，则水火、阴阳、寒热无法得到有序统筹，气机升降、水道不能得到有利通调。少阴枢机不利则心肾水火不济，阴阳之气在全身的运行受阻，在人体各处不能均衡分布，出现阴阳失于和调的表现，即阴阳失调。心火、肾水阴阳之气上下升降失序，不能很好地交融，气的升降运动不能如常进行，则出现气机升降失常。在阴阳失调的基础上，机体出现寒热偏盛偏衰的具体表现，即寒热失衡。《素问·调经论》中“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”的记载，是对阴阳失调后引起机体寒热变化的经典论述。少阴枢机不利，水道不能得到通利，津液输布不能得到有效促进，肾参与水液代谢的功能不能得到有利协助，则出现水道不利，水液代谢障碍。少阴枢机不利，阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利相互联系，相互影响，其中少阴枢机不利是膜性肾病发病的病机关键，是疾病产生的核心病机和发病基础，阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利是膜性肾病发病的基本病理变化，是在少阴枢机不利基础上出现的内在病机演变。少阴枢机不利是基本病理变化的前提，阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利是病机关键的发展和演变，阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利这几个基本病理变化内部之间也会相互促进，相互影响，共同导致了膜性肾病的发生发展和病情演变。下面笔者结合膜性肾病的具体表现，分别从水肿、高脂血症、蛋白尿、低蛋白血症、中医证候特征等方面，就以上病机关键和基本病理变化对其进行详细的中医理论论述。

3.2.1 水肿 《景岳全书》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾。”人体的水液代谢、肺气的宣发肃降、脾气的运化传输、肾阳的温煦气化、三焦的通调水道均依赖各脏腑共同协作完成。气能行水，肾阳为人体阳气之根本，对人体各脏腑功能具有温煦、激发、推动作用，肾阳的气化对肺气的宣发肃降、脾气的运化传输、三焦的通调水道均起到促进作用，肾为主水之脏，在水液代谢的平衡中起着决定性作用。脏腑功能渐弱，命门火衰，肾阳不足，阴阳失调，肾脏温煦气化功能受损，从而影响各脏腑对水液代谢的调节。再有少阴枢机不利，枢转水道功能不能如常，水道不利，助肾参与水液代谢受阻。综上造成水液代谢障碍，水湿停聚，弥漫三焦表里内外，发为水肿。

3.2.2 高脂血症 少阴枢机不利，气机升降失常，久之影响全身之气机，气机不调，气血津液运行失常，气血不行日久则酿生气滞、瘀血，津液不化日久则滋生水湿、痰浊，痰浊、瘀血为高脂血症的出现创造了必要条件。杨敏[24]研究发现中医的痰浊、瘀血与高脂血症具有明显相关性，是高脂血症发生发展的重要条件。中医认为“阳化气，阴成形”，有学者提出肾阳的充盛有利于膏脂的输布、转化与利用，肾阴充足有利于膏脂的贮藏。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”人至中年，脏腑功能渐弱，肾阴阳虚损，膏脂类聚，形成高脂血症。

3.2.3 蛋白尿 蛋白可以看作是人体的精微物质[25]，是由肾所藏之精和脾所运化之水谷精微所化生。蛋白尿的产生与脾肾失职关系密切。年老体衰，肾气不充，少阴枢机不利，开阖失司，则脾失其职，脾气虚，不能运化升清，且统摄失权，谷气下流，精微下注，所谓“中气不足，溲便为之变”；肾居蛰位，主封藏，受五脏之精而藏之，肾气不充，封藏失职，失于固摄，精微下泄。总之，脾肾亏虚，固摄精微物质的能力减弱，精微物质泄漏，随小便而走，形成蛋白尿。

3.2.4 低蛋白血症 低蛋白血症主要与蛋白（精微物质）的大量丢失及其合成不足有关。少阴枢机不利则脾失其职，脾虚不能运化水谷精微，气血生化乏源，蛋白合成来源不足。再有蛋白尿造成大量精微物质随尿外泄，流失较多，血中精微物质日渐损耗。

少阴枢机不利，寒热失衡，则身体会出现寒热不均的症状，或因阳虚寒盛可见手足不温，畏寒肢冷，嗜睡，蜷卧，腰膝冷痛，肢体浮肿，尿少，舌淡胖，苔白腻，脉沉迟等表现，或因阴虚热盛可见手脚心热，口干咽燥，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等表现。

以上病机关键和病理变化是病变根本和基础，在此病变基础上，在不同的患者身上可能会出现不同的病证类型，临床需加以区分辨证。少阴枢机不利，阴阳失调，若影响脾肾阳气，功能失常，则表现为面色 白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛或五更泻，小便不利，面浮肢肿，舌淡胖，苔白腻，脉沉细等脾肾阳虚证。阴阳失调，若影响肝肾之阴，则表现为头晕目眩，视物模糊，耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，舌红，少苔，脉细数等肝肾阴虚的表现。若水湿痰浊日久影响气血运行，形成气滞血瘀，瘀阻脉络，则表现为头晕头痛，四肢麻木，关节活动不利，有身痛，舌紫暗，有瘀斑，脉沉涩的脉络瘀阻证。水湿停聚日久化热，湿与热蕴结，表现为周身倦怠，头重头晕，脘腹胀满，便溏，小便浑浊，腿沉，手胀，水肿等湿热蕴结证。临床资料表明膜性肾病可能以脾肾阳虚证最多见，其他证型主要为肝肾阴虚证、脉络瘀阻证、湿热蕴结证[26]。

4 和畅少阴枢机论治膜性肾病

膜性肾病的发病基础是先天或后天因素共同作用导致阴阳失调，自我平衡协调机制被打破，其病机关键是少阴枢机不利，进而影响阴阳、气机升降、寒热、水道等，气血津液等运行障碍，形成水湿、痰浊、瘀血等，痰浊与瘀血胶着成毒，宗叶天士“久病入络”说，日久则损伤肾络，其病位在肾络，即肾微血管、微循环病变[17]，发为此病。治疗上当以“和畅少阴枢机，调和阴阳，调畅气机升降，平衡寒热，疏利水道”为法。门扇的开合依赖合页的灵动，车轮的旋转依靠轴承的润滑，人体津液代谢的畅通，气血运行的流畅，依靠少阴心肾阴阳水火的平衡协调之力促进、激发和推动。就像为人体合页轴承除锈抛光添加润滑油一样，和畅少阴枢机，使阴阳和调，气机升降通畅，寒热均衡，水道通利，则水湿、痰浊、瘀血等病理产物得消，肾络得复，水肿自除，尿浊得化。

借鉴以往医家的经验，四逆散是和畅少阴枢机的良方，其重在开阖运枢，其中甘草、枳实健脾从开，柴胡、白芍疏肝从阖[27-28]。合用麻黄附子细辛汤温少阴而解表，益火之源壮少阴枢轴和阴阳，并以汗法开鬼门以消水肿。阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利等基本病理变化在不同患者身上会各有侧重，临床需要根据具体情况针对性地选择用药。针对气机升降失常，柴胡、枳实一升一降，调畅气机升降，可酌情选用枳壳配桔梗对药或者升降散-僵蚕、蝉蜕配姜黄、大黄。针对寒热的偏胜偏衰，阴虚热盛者酌情选用滋阴清热的药物，阳虚寒盛者酌情选用补火助阳的药物。针对水道不利可合用防己黄芪汤益气祛风，健脾利水，或五皮饮祛风除湿，利水消肿，以通利水道，除三焦表里内外之水湿。以上用药为治疗膜性肾病的基础方药，此方药针对的是膜性肾病的病机关键和基本病理变化，是从辨病论治角度出发的基础方药。中医药坚持辨病论治与辨证论治相结合，病证结合，在辨病论治基础方的前提下，临床实际应用时需要重视个体，因人制宜，根据不同患者临床出现的不同证型，辨证遣方用药，以辨证论治，如脾肾阳虚证，可合用真武汤加减，以温肾健脾利水；肝肾阴虚证，可合用杞菊地黄丸加减，以滋补肝肾之阴；脉络瘀阻证，可合用桃红四物汤加减，以活血化瘀通络；湿热蕴结证，可合用二妙散加减，以清热燥湿。此外，临床上根据不同的症状，可酌情选用有针对性的经验性特效药，以下可供参考，针对蛋白尿精微外泄的症状可酌情加用芡实、莲子、桑螵蛸、五味子等益肾固精之品，或以补骨脂、菟丝子等补肾固精缩尿，或加用萆薢、益智仁分清化浊，并添加化瘀通络搜风之药，如丹参、红花、蝉蜕、乌梢蛇、僵蚕、地龙等。

适用范围：从少阴枢机论治膜性肾病是从辨病论治角度出发的理论观点，此治疗方法适用于临床确诊为肾病综合征的人群，病理类型为膜性肾病，临床表现出大量蛋白尿、明显水肿、高脂血症、低蛋白血症的症状，且此4 种症状临床可有轻重明显之分，可伴或不伴有其他症状。

注意：临床诊疗工作中不能拘泥于此，此方法只是从某一角度出发为临床治疗提供的一种思路，在辨病论治的同时，也要注重辨证论治，实现辨病与辨证的有机结合，以更好地服务于临床。本文提出的学术观点和治疗思路，与以往治疗肾病医家观点的相同之处在于都有从脏腑、寒热、阴阳、虚实等辨证论治肾病的论述，不同之处在于从辨病视角出发，基于膜性肾病病机关键和基本病理变化，提出了从少阴枢机论治膜性肾病的新观点，以辨病为先导，再结合辨证，实现以病统方，病证结合。

5 小结

尽管西医对于膜性肾病的诊疗不断完善，但对其具体发病机制的认识及治疗等均存在疑点、难点。膜性肾病依然是威胁人类生命健康的重要肾脏病理类型，深入探讨研究膜性肾病的发病机制和治疗方法具有深刻意义。本文将中医与西医相结合，基于《黄帝内经》开阖枢理论，从少阴枢机角度出发，对膜性肾病的病机与论治进行了探讨与总结。研究认为少阴枢机不利是膜性肾病发病的病机关键，阴阳失调，气机升降失常，寒热失衡，水道不利是基本病理变化，并提出运用“和畅少阴枢机，调和阴阳，调畅气机升降，平衡寒热，疏利水道”法进行论治，为膜性肾病的认识和临床治疗提供新思路。但仍有诸多问题亟待解决，比如还不清楚少阴枢机的具体内在结构、少阴枢机与膜性肾病相互联系的具体通路以及中医药治疗膜性肾病的具体机制等。今后要在这些方面开展相应的探索与研究工作，使理论日趋完善成熟，以更好地指导服务于临床实践。