基于心理干预视角的炎症性肠病诊疗研究

丁晓茜， 杨子荣

1.辽宁师范大学心理学院，辽宁 大连116029；2.大连大学附属中山医院消化内科

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一类病因不明的慢性肠道炎症疾病，主要包括克罗恩病(Crohn’s disease，CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)。近年来，我国IBD发病呈快速上升趋势，累计患病人数迅速增加，IBD患者共患心理障碍问题日益引起学者的关注。IBD共患心理障碍在临床、诊疗、相互作用机制方面的研究较少，研究结论不一致，且缺乏更客观和标准化的心理测评工具。本文回顾了近五年基于心理干预和心理支持视角的IBD在临床、基础、治疗等方面的研究进展，有利于深化IBD的心理干预理论，对未来心理评估和治疗干预影响IBD疗效的研究有一定的指示作用。

1 IBD对患者心理因素的影响

IBD好发于青壮年，以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状，病程迁延，有终生复发倾向，严重影响了患者心理状态和生活质量(quality of life，QoL)，使他们的临床状况从身体到社会和情感方面均严重恶化。研究发现，IBD与抑郁、焦虑、疲劳和睡眠障碍有关(P<0.001)；IBD症状(腹痛、腹泻和腹胀)显著影响患者对社交角色的满意度和身体机能(P<0.001)[1]。此外，IBD患者QoL的显著降低与患者活跃的肠外表现、吸烟、对病程迁延进展的高度恐惧及对心理干预的高度需求有关。然而，多种药理学干预措施并未改善患者的生活质量[2]。

在临床实践中，侧重于躯体因素的临床评估无法充分处理IBD患者QoL相关的重要方面。最重要的是，迄今为止，IBD的肠外表现对患者QoL的消极影响远被低估。此外，抗抑郁药物治疗IBD的有效性和安全性无明确结论，目前尚无关于用抗抑郁药物治疗IBD患者合并焦虑和抑郁的指南，也无明确数据说明抗抑郁药物在控制IBD生理症状中的作用。基于以上，研究者们开始考虑是否可以将心理干预的独特优势应用于IBD的诊疗中。

2 心理干预在IBD诊疗中的积极影响

2.1 心理干预改善IBD患者的心理健康和QoLLores等[3]对335例成年IBD患者进行心理筛查后发现，55%(n=183)的患者在焦虑、抑郁和/或一般心理困扰方面得分很高，其中有近一半(n=91)的患者接受了心理干预。心理干预显著地改善了这些IBD患者的焦虑、抑郁、一般心理困扰、心理健康QoL满意度和整体QoL满意度状况(P<0.001)[3]。IBD患者普遍存在心理健康问题，而心理干预可以显著提高IBD患者的心理健康水平、QoL满意度和医学管理的依从性。相比IBD常规医疗管理，心理干预与IBD常规医疗管理相结合时所取得的治疗效果更好。

2.2 心理干预降低IBD患者医疗成本有研究评估了IBD患者就诊前12个月内的心理健康状况，发现相比于心理健康受试者(28/152，18%)，筛查前12个月内伴有心理健康问题风险的IBD受试者(51/182，28%)出现在急诊科的比例更高(χ2(1)=4.23，P=0.040)；患者抑郁和一般心理困扰(非焦虑)的严重程度与入院几率的增加有显著相关性(调整优势比分别为1.07和1.05)[4]。在接受过心理干预的IBD患者中到急诊科就诊的例数，筛查(随访)后12个月较筛查前的12个月显著减少(P=0.047)，节省了20 816美元成本；通过综合心理干预模型的成本-效益分析发现，接受过心理干预的IBD患者在24个月内，节省了58 647美元成本[4]。IBD患者及其家庭在长期的就医诊疗过程中承受了巨大的社会心理负担和经济负担，因此，为存在心理健康问题的IBD患者提供综合性的心理干预是降低就医成本，尤其是减少急诊科就诊成本的有效途径之一。

2.3 心理干预提升IBD并发症的控制效果胃肠道腺癌(尤其是结直肠癌)是一种极具破坏性的IBD并发症。Young等[5]研究发现，IBD患者的遵医嘱依从性低，当有升阶梯治疗指征时犹豫不决，存在心理/精神疾病共病等情况可能降低了IBD的控制效果和促进了胃肠道腺癌的发展。因此，将心理干预纳入IBD诊疗有利于提升IBD并发症的控制效果，未来需要更多的研究进一步评估心理干预与IBD并发症控制效果的因果关系，揭示心理干预影响IBD并发症控制效果的内在机制。

2.4 IBD相关残疾程度与患者心理因素的关系Costa等[6]评估了由门诊接待的143例IBD患者的IBD相关残疾程度，并分析了IBD患者的乐观状态与残疾程度之间的关系。该研究通过葡萄牙语版本炎症性肠病残疾指数(IBD-disability index，IBD-DI)评估发现，143例IBD患者残疾程度的平均分为(22±17)分(0～20：无残疾；20～35：轻度残疾；35～50：中度残疾；50～100：严重残疾)，CD与UC的残疾程度差异无统计学意义(P=0.944)。通过单变量分析发现，IBD-DI的较高得分与女性(P=0.001)、较低的文化程度(P=0.018)、无工作天数(P=0.020)、风湿病表现(P=0.005)、合并症的数量(P=0.002)、使用精神药品(P=0.043)和生活定向测验修订版(Revised Life Orientation Test，PT-LOT-R)得分(P<0.001)相关；通过线性回归分析发现，较高的IBD-DI得分仅与女性(P=0.001)、合并症的数量(P=0.034)和较低的PT-LOT-R得分(P<0.001)相关；与乐观程度呈负相关(ρ=-0.345，P<0.001)[6]。由此可见，在门诊治疗的IBD患者相关残疾程度较低，合并症和心理因素(乐观)是IBD相关残疾增加的主要预测因素。

2.5 儿童IBD患者和家属的心理因素对IBD治疗效果的影响儿童IBD患者的一般心理困扰和疼痛程度与健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQoL)水平显著相关；对HRQoL影响最大的是儿童IBD患者的剧烈疼痛程度(Spearman相关系数ρ=0.73)，其次是一般心理困扰(ρ=0.67)和UC的严重程度(ρ=0.67)[7]。Mackner等[8]建议每年对12岁以上的青少年IBD患者进行抑郁症筛查。常规心理筛查有利于早期识别儿童或青少年IBD患者的情绪和行为需求，为儿童IBD患者家属提供适当的干预方案。儿童IBD患者在HRQoL领域的表现与其父母的表现一致性较高[9]。父母较高的焦虑程度与儿童IBD患者的HRQoL呈显著负相关，并且父母的焦虑程度越高，儿童IBD患者的疾病发作频率和严重程度越高；父母的焦虑程度一致性较高，其中母亲比父亲更易感受到担忧和焦虑[10]。

由此可见，疾病活动只占儿童IBD患者HRQoL变化的一小部分，心理因素可以发挥重要作用。在儿童IBD患者的治疗中，临床医师应重视患者和家属心理因素对IBD治疗效果的影响，也需要评估患儿父母的心理痛苦程度，对其采取必要的心理干预措施。选择更适合IBD患者的心理干预措施非常有必要。综合以上研究，我们建议对于患有IBD的儿童和青少年进行常规的心理和社会筛查，可以在早期识别IBD患儿和青少年的情感和行为需求，同时建议让家庭接受适当的、基于证据的心理干预措施。

3 IBD治疗中的心理干预措施

3.1 认知行为疗法认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)是一大类包括了认知治疗和行为治疗的心理治疗方法。因其循证基础、结构清晰、短程高效等特点，已成为最广泛使用的心理治疗方法[11]。van den Brink等[12]将10～25岁伴有亚临床焦虑和/或抑郁的IBD患者分为CBT+常规护理组(care us usual，CAU)患者与常规护理组患者，两组的首次复发时间差异无统计学意义(n=65，P=0.915)；随着时间的推移两组的临床疾病活动程度、粪便钙卫蛋白和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)均无显著变化。对35例10～18岁IBD患者进行探索性分析发现，对于粪便钙卫蛋白，时间与治疗之间的交互作用显著(β=-0.11，95%CI：-0.195～-0.031，P=0.008)；随着时间的推移，粪便钙卫蛋白在CAU组中显著增加(β=0.085，95%CI：0.028～0.143，P=0.004)，而CBT+CAU组无上述改变(β=-0.028，95%CI：-0.087～0.031，P=0.35)；对原始量表的反向转换显示，CAU组每月粪便钙卫蛋白增加9%[12]。CRP在CAU组显著增加(β=0.069，95%CI：0.011～0.13，P=0.022)，而CBT+CAU组无上述改变(β=-0.012，95%CI：-0.070～0.046，P=0.68)；对原始量表的反向转换显示，CAU组CRP每月增长7%；时间与治疗之间的交互作用边缘性显著(β=-0.081，95%CI：-0.164～0.001，P=0.054)[12]。CRP和粪便钙卫蛋白的检测结果在CD与UC患者之间差异均无统计学意义[12]。虽然对于伴有亚临床焦虑和/或抑郁的年轻IBD患者，CBT不影响其复发时间；然而，探索性分析结果提示CBT对儿童炎症标志物的有益作用。对儿童IBD患者及其父母进行简短的CBT干预可改善患者的功能和QoL，降低某些患儿的疾病活动程度[13]。结果表明，CBT显著降低IBD患者的中-重度焦虑症状(P<0.001)、情绪低落(P<0.001)和疾病活动(P<0.01)，显著提高其生活质量(P<0.001)[14]。由此可见，CBT可能对有中-重度情绪障碍的IBD患者有益，CBT可以通过靶向干预IBD患者的痛苦情绪而改善IBD症状。

3.2 正念干预(mindfulness intervention)正念干预被誉为“行为与认知疗法的第三次浪潮”[15]，在降低压力水平和改善生活质量方面已显示出一定的效果。González-Moret等[16]评估了正念干预(n=37)与标准药物治疗(n=20)对CD或UC患者的疗效。组间分析显示，与标准药物治疗组相比，在6个月的随访中正念干预组的粪便钙卫蛋白和CRP水平显著下降[粪便钙卫蛋白：-367,95%CI：-705～-29，P=0.03；CRP：-2.82,95%CI：-5.70～0.08，P=0.05]，产生中到大尺度效应(粪便钙卫蛋白：ηp2=0.085；CRP：ηp2=0.066)。因此，正念疗法作为标准临床实践的一部分，可以有效地降低IBD患者的炎症生物标志物的水平。

3.3 接纳与承诺疗法接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)是一种心理干预，包括接受和正念程序，以及承诺和行为改变策略，以增加心理灵活性和减轻压力。Rudnik等[17]研究了接受生物治疗的IBD患者认知灵活性、应对压力的灵活性与QoL及生活满意度的关系，结果并不能证明疾病诊断(UC或CD)在心理资源水平上存在差异。然而，年龄较大的受访者在认知灵活性方面得分较低；认知灵活性和应对压力的灵活性与QoL和生活满意度的不同维度呈正相关[17]。因此，认知灵活性和应对压力的灵活性与HRQoL有一定的关系，这些因素可以被认为是一种帮助应对包括IBD在内的慢性疾病所带来的挑战的资源，采用针对性的治疗方法提高其水平具有重要意义。Wynne等[18]研究了ACT对IBD患者压力水平的影响，ACT组的压力水平从基线到8周和20周分别减少39%和45%，而对照组分别减少8%和11%(组别与时间相互作用，P=0.001)；与对照组相比，ACT组的整体HRQoL得到显著改善(P=0.009)。在122例参与者中，分别有82例、97例和92例受试者的头发睾酮、黄体酮和皮质醇浓度数据纳入基线分析，男性头发睾酮基线水平比女性高247%，女性头发黄体酮基线浓度比男性高54%，男性和女性的皮质醇基线水平相似(P=0.618)；头发黄体酮基线浓度与女性年龄呈负相关(Spearman秩相关系数rs=-0.339；P=0.008)，睾酮水平在老年男性中略有下降(rs=-0.311，P=0.069)[18]。头发皮质醇基线水平与压力(P=0.050)和焦虑(P=0.046)呈正相关，而与抑郁(P=0.221)的相关性不显著；在基线检查时和在20周时，51例参与者的头发皮质醇浓度数据均可用，在研究过程中，皮质醇水平的变化不存在治疗组别与时间的交互作用[18]。在IBD患者的随机对照试验中，为期8周的ACT疗法改善了压力和其他心理健康指标。

在对ACT治疗模式及其在临床实践中的应用进行了全面的回顾后，我们可以总结出，ACT属于行为和认知疗法家族，其主要目的是鼓励个人采纳积极的人生价值观，接受不利的经历，这些均是生活中不可避免的结果，包括思想、情感和感觉。尽管ACT和CBT在某些方面有重叠，ACT强调行动并不试图消除或改变消极的想法或感觉，而是鼓励个人接受这些想法或感觉的存在，同时培养一种向个人所认同和采纳的价值观迈进的承诺。ACT使用一系列的训练练习来帮助个人变得开放、有意识和积极，并最终发展心理学家所说的心理灵活性。这可以被定义为作为一个有意识的人更全面地接纳此时此刻的能力，改变或坚持做有助于实现有价值的目标的能力。ACT已被证明可减少包括IBD在内的几种慢性疾病人群的心理功能障碍，并已在西方和东方文化中得到有效应用。

3.4 基于叙事治疗的健康教育IBD症状(包括疼痛、疲劳和腹泻)及潜在的终身医疗和手术风险给IBD患者带来巨大的压力，并影响IBD患者的自尊。研究发现，UC和CD患者在自尊、自我效能、总疲劳、焦虑和抑郁方面的平均得分相似；男性、在职、较高的自我效能感与高自尊相关，而焦虑和抑郁与低自尊相关；进一步多元回归分析发现，疾病活动程度和疲劳程度与自尊水平均无关[19]。该研究结果提示，以患者为中心的干预措施可提高IBD患者的自尊水平，减少焦虑和抑郁情绪，是优化IBD医疗管理的重要手段。Zhang等[20]将炎症性肠病关节炎(inflammatory bowel disease arthritis，IBDA)患者随机分为四组，常规健康教育和治疗组(组1)、基于叙事治疗的健康教育组(组2)、在线患者互助小组(组3)和基于叙事治疗的健康教育+在线患者互助小组的联合干预组(组4)，组2及组3患者在干预后1个月同基线相比，抑郁、睡眠、关节痛、肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)症状均得到了改善，组4患者预后更好[20]。四组IBDA患者的IL-6、IL-17、IL-23水平均下降；组4的IL-6、IL-17、IL-23水平明显低于组1、组2和组3；而IL-35在四组间差异无统计学意义[20]。因此，以叙事医学为基础的健康教育结合在线患者互助小组有利于IBDA患者的身心健康，该模型需要在临床实践中进一步深化和推广。

3.5 心理教育课疲劳是一种常见的由IBD引发的虚弱症状。O’Connor等[21]通过随机对照试验，探索了结构化心理教育课对IBD患者的疲劳、情绪和QoL指数的影响。研究发现，干预组经过6个月的心理教育课，患者平均疲劳严重程度和影响分数得到改善(14.5～13.1和49.7～45.8)，对照组则变差(11.5～12.6和33.5～35)；在干预组中，由于身体健康而导致的角色限制的SF-36生活质量评估量表平均分数从44.4下降到38.9，对照组从44.2上升到51.9；干预组的能量得分从17.8提高到26.6，对照组仅从31.4提高到31.7；两组简短IBD问卷得分均有改善降低，对照组从46.2分降低到45.2分，干预组为44.4降低到40分[21]。在这个小型的随机对照试验中，6个月的结构化心理教育课对IBD患者的疲劳程度、能量水平和QoL的其他结果产生了积极影响。

Haapamäki等[22]研究了适应课程对142例IBD患者的HRQoL、心理健康、抑郁和病假天数的影响。与基线相比，5～12 d的适应性训练课程结束时，IBD患者的贝克抑郁量表(Beck’s depression inventory，BDI)得分和十五维多属性效用量表[generic 15-dimensional (15D) tool]中心理健康维度的得分明显改善(BDI: 11.8vs8.5，P<0.001；15D: 0.82vs0.84，P<0.001)，在12个月的随访期间维持阳性结果；其中，接受同伴支持的患者比例从32%上升至70%，获得同伴支持的患者的HRQoL更高(P=0.01)。因此，适应性训练课程可对IBD患者的心理健康产生积极影响，同伴支持是一个重要的积极因素。

3.6 电子健康技术(eHealth technologies，eHealth)

目前，eHealth越来越多地被应用于胃肠道疾病的治疗中。Rohde等[23]对8个国家的19项研究(累计样本量为n=3 193)进行元分析发现，eHealth干预显著改善了胃肠道疾病患者的QoL(d=0.25，P=0.008)、心理困扰(d=0.24，P=0.017)、药物依从性(d=0.17，P=0.014)和对疾病相关的知识的掌握(d=0.19，P=0.002)，显著减少了患者去诊所/医院的次数(d=0.78，P=0.005)。因此，eHealth干预可改善胃肠道疾病患者的预后恢复状况，未来可考虑通过智能手机和平板电脑平台实施eHealth干预，使得胃肠道疾病患者获得便捷有效技术支持。

此外，决策支持工具大大提高了医疗服务的质量。在使用决策支持工具后，UC患者的心理健康管理(30%vs100%，P<0.001)、预防性护理(16%vs100%，P<0.001)和与疾病活动管理相关的过程指标(50%vs100%，P<0.001)均有所改善[24]。决策支持工具可通过标准化的护理方法将遗漏错误降至最低。

3.7 体育活动运动调节情绪，体育活动可以用作IBD患者的支持疗法。Eckert等[25]在审查了353份记录后，确定了13项研究：5项有氧运动研究、3项阻力运动研究、3项研究身心疗法和2项瑜伽研究。研究的质量参差不齐，运动干预的持续时间也很短，只有少数研究评估了经验证的IBD活性标志物或炎症生物标志物；尽管如此，这些IBD患者的身体素质、骨密度(bone mineral density，BMD)、QoL在体育活动干预后都有所提高，IBD引起的压力和焦虑也有所减少，无严重不良影响。尽管证据有限，但可以认为体育活动干预有益于IBD患者的整体健康，改善IBD特定的身体和心理症状。

有研究发现，儿童IBD患者体育活动减少和久坐行为时间的增加，进一步降低了他们较低的身体素质，加重了健康障碍的症状[26]。对青少年IBD患者进行现场和视频相结合的瑜伽指导是一种可行且可接受的辅助干预措施。参与者报告瑜伽辅助治疗减轻了压力、改善了情绪、提高了对IBD身体症状的识别和管理能力[27]。

3.8 社会支持和自我管理社会支持和经济地位与IBD患者的幸福感相关，应被纳入到IBD医疗管理之中[28]。Kamp等[29]对成年IBD患者的社会支持、心理症状和自我管理行为之间的关系进行了系统综述，研究结果表明，社会支持与心理症状之间呈负相关；只有当社会支持缓解了高压力时，研究结果才被证实；较低的年龄与较低的自我管理行为相关。社会支持可作为改善成年IBD患者心理症状的调节因素，40岁以下的年轻人可从自我管理干预中受益[29]；儿童和青少年IBD患者很难自我管理，仅发现了少数患者从支持自我管理的干预措施中获益，其中大多数未得到足够的支持[30]。

3.9 其他

3.9.1 健康所有权的功能掌握(functional mastery of health ownership，FMHO)模型：Donnelley[31]使用FMHO模型探讨了影响IBD患者获得健康掌握的基础因素和人格特征预测因子之间的关系，发现该模型的某些部分很重要，占44%的方差(P<0.001；R2=0.44，校正后R2=0.41)；掌握力与IBD自我效能感、掌握感知觉与当前健康状况之间有显著相关性；女性的掌握分数高于男性。这些发现支持使用改良的FMHO模型来预测需求，从而能够实现IBD患者的个性化健康管理。

3.9.2 儿童和青少年IBD患者的INTERMED的儿科版本(pediatric version of the INTERMED for children and adolescents with IBD，pIBD-INTERMED)：成人INTERMED用于确定病例的复杂性和社会心理需求，Cohen等[32]开发验证了pIBD-INTERMED，并评估了其在预测医疗保健利用率方面的效用。pIBD-INTERMED“心理健康/认知威胁”项目的2～3级与较高几率的行为和社会问题、抑郁和焦虑相关；pIBD-INTERMED复杂性指数显著增加了对医疗保健利用率的预测，超出了疾病严重程度的范围[32]。pIBD-INTERMED是一种可靠且有效的工具，可用于识别IBD患儿的社会心理风险和需求，可用于指导个性化护理的计划并增强儿科IBD的跨学科护理。

3.9.3 IBD痛苦量表(IBD distress scale，IBD-DS)：Dibley等[33]制定了IBD-DS进行验证，旨在开发一种用于评估IBD特定困扰的问卷，证明焦虑、抑郁和困扰之间的差异。最终的IBD-DS表现良好，并提供了一种评估IBD特异性疾病的工具。

4 结论与展望

IBD属于“亚历山大七大经典心身疾病”之一。其发病既有生物学的躯体因素，又有心理-社会因素参与。本文从几个心理干预方法(如认知、承诺、正念、叙事等)对IBD的影响进行回顾分析，说明IBD的心身同治原则中心理干预对躯体疾病辅助治疗的重要作用。结论显示，心理症状在IBD疾病活动、社会支持和HRQoL之间起中介作用。心理干预的主要目的是增加IBD患者对药物治疗的依从性，促进心理功能，改善幸福感并增强适应性应对策略。多学科随访及心理、社会、营养和教育支持应被视为维持或改善IBD患者QoL的重要决定因素。心身疾病发病机理研究虽有很大进展但仍处于假说阶段，未来可以从心理压力通过微生物-肠道-大脑轴(microbiota-gut-brain axis，MGBA)和下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)影响患者消化系统的角度进一步开展IBD发病和心理干预机理的研究。