英夫利昔单抗联合肠内营养治疗克罗恩病的研究

石 娟， 董卫国，2

武汉大学人民医院 1.全科医学科； 2.消化内科，湖北 武汉 430060

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种进行性胃肠道慢性炎症疾病，可累及全消化道的任何部位，大多数位于回肠末端，其特点是临床缓解期和复发期交替，可导致肠道狭窄或穿透性病变等并发症，且难治愈。CD常见临床表现为为右下腹疼痛、慢性腹泻和体质量减轻，可有皮肤、关节、眼睛或肛周病变等肠外表现[1-2]。CD当前治疗目的主要为降低复发率，减少手术需求，主要治疗目标为达到内窥镜治愈(即黏膜愈合)，改善患者生存质量[2-4]。CD的治疗包括诱导和维持疗法，综合治疗包括氨基水杨酸盐、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗生素、生物制剂和肠内营养(enteral nutrition，EN)[4]。

目前被批准用于CD治疗的生物制剂包括：抗肿瘤坏死因子(TNF)制剂、抗整合素制剂和抗白细胞介素-12(IL-12)/23p40抗体治疗[4]。其中应用最广泛的就是抗TNF制剂，抗TNF制剂可以改善生活质量，减少住院和手术频次，对CD的治疗产生了重大影响[5]。目前在我国唯一被批准用于治疗CD的生物制剂是抗TNF制剂英夫利昔单克隆抗体(Infliximab，IFX)[6]。IFX可诱导并维持中度至高危患者或对皮质类固醇和免疫调节剂反应不充分的患者缓解。

营养支持治疗是CD治疗关键组成部分，尤其对于有营养不良并发症或需术前管理的CD患者[1]。EN是一种低风险、非侵入性的治疗方法，越来越多的研究表明，EN不仅可以作为营养支持的一种治疗方法，在诱导CD缓解方面也有一定疗效。欧洲克罗恩和结肠炎组织(ECCO)推荐将完全肠内营养(EEN)作为一线疗法来诱导活动期CD患儿的缓解[7-8]。有研究也显示，EN对成人维持治疗有好处，所以当存在药物禁忌或患者拒绝时可以考虑[9]。

部分CD患者对IFX的反应丧失是当前一个重要的临床问题，有研究表明，对于在IFX治疗CD方案中，加入EN可能对CD维持缓解有效[10]。本文就IFX联合EN治疗CD的研究作一概述。

1 作用机制

7848647、TNFSF15rs7869487等基因多态性均是导致CD易感性的危险因素[12-13]。研究表明，肠道细菌或某些特异性抗原可诱导肠道黏膜发生免疫反应，刺激巨噬细胞及T淋巴细胞等免疫细胞，从而使促炎细胞因子如TNF、IL-13、IL-17或IFN-γ水平升高，导致肠道内的大量组织损伤[11，14]。在CD的炎症反应过程中，TNF是一种早期有效的促炎细胞因子，并已在体外被证明参与CD的病理过程(包括中性粒细胞聚集、肉芽肿形成、上皮通透性增加)[15]。TNF包括膜结合型TNF(mTNF)和可溶性TNF(sTNF)，其中表达CD14+的mTNF激活了黏膜上的2-肿瘤坏死因子受体(TNFR2)，导致肠淋巴细胞对凋亡的抵抗力增强，从而导致CD慢性肠炎的持续[16]。饮食和肠道菌群在CD发病机制中也具有重要作用，多种饮食成分可能会改变肠道的组成和微生物功能，从而导致肠道微生态失调，或导致微生物代谢产物对肠道黏液层的损伤。具核梭杆菌(F.nucleatum)在CD患者组织中含量丰富，且与疾病的严重程度相关，而且还会破坏肠黏膜上皮屏障的形成，研究表明，具核梭杆菌可以通过调控CARD3的分子机制促进CD的发生、发展[17]。有研究表明，膳食中总脂肪、多不饱和脂肪酸(PUFA)、ω-6脂肪酸和肉类的高摄入量与CD的风险增加有关，富含纤维和水果的饮食与CD的低风险相关[18]。

1.2 IFX作用机制IFX属于抗TNF-α类药物，是人-鼠嵌合体IgG1单克隆抗体，含有25%的鼠源序列和75%的人序列，主要通过以下几种机制治疗CD：

(1)中和TNF-α，调节促炎细胞因子：IFX与mTNF结合抑制其与受体结合，抑制CD4+T细胞和Th17细胞分化产生的促炎细胞因子，如促炎细胞因子IFN-γ、IL-13、IL-17A、IL-12、TNF等水平，从而促进炎症消退，有效诱导CD患者临床缓解[15，19]。

(2)细胞凋亡：IFX诱导细胞凋亡可以由涉及补体或自然杀伤细胞的抗TNF抗体的Fc区诱导，也可以是通过抗体结合激活TNF本身的结果，或通过抗体依赖性细胞毒性(ADCC)诱导固有层T细胞及单核细胞的凋亡[20]。另外，IFX还可以通过靶向mTNF/TNFR2途径间接诱导细胞凋亡[16]。

(3)诱导免疫抑制的巨噬细胞：研究表明，巨噬细胞产生的IL-23是逃避抗TNF诱导的T细胞凋亡的主要驱动力之一，导致具有凋亡抗性的TNFR2+IL-23R+T细胞的扩张，从而使CD的慢性肠炎持续存在[21]。mTNF-α被证明既可以作为配体与TNF-α受体结合，也可以作为受体将由外向内(反向)的信号传递回携带mTNF-α的细胞。IFX能触发人巨噬细胞产生转化生长因子β(TGF-β)，而mTNF-α可通过TGF-β介导的MAPK激酶4信号通路发挥对巨噬细胞的免疫抑制作用[22]。另外，在黏膜愈合的炎症性肠病患者中，IFX治疗可以诱导调节性巨噬细胞，并且在功能上，这些巨噬细胞在体外具有诱导伤口愈合的能力[23]。

(4)对黏膜愈合的影响：IFX具有促进黏膜愈合的作用。CD患者分离的肌成纤维细胞比对照组表达更多的mTNF，IFX以金属蛋白酶组织抑制剂依赖的方式显著增强CD肌成纤维细胞的迁移能力，导致黏膜愈合的增强[24]。

(5)抑制肠道血管炎症：IFX一方面下调CD患者黏膜内肠道微血管CD40的表达，另一方面降低血浆中可溶性CD40配体的水平，表明其对肠道血管炎症有抑制作用[25]。

1.3 文献筛选及资料提取 由2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如意见分歧，则讨论解决或交由第三位研究者裁决，缺乏的资料应尽量与原作者联系予以补充。文献筛选是首先阅读标题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入研究。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括作者、发表时间、文献来源等；②研究对象干预措施的具体细节；③偏倚风险评价的关键要素；④结局指标和测量结果数据。

1.3 EN作用机制EN是指通过口服或管饲将营养液注入患者胃肠内，为患者提供营养。EN包括EEN和部分肠内营养(PEN)。EEN指通过口服或喂养管从液体营养配方中为患者提供100%的营养需求。PEN是指用EN代替35%～50%的习惯性食物摄入量。目前EN主要研究的是EEN，而PEN相对研究较少。EEN在治疗CD的作用机制目前主要包括以下几点：

(1)调节肠道菌群多样性：肠道微生物区系在CD的发生和发展中起着重要作用，CD患者肠道的微生物多样性往往低于对照组，EN可影响肠道微生物多样性，恢复肠道内环境平衡[26]。Kaakoush等[27]研究了经EEN治疗后CD患者粪便微生物区系的变化。他们发现，EEN治疗在所有患者中均具有积极作用，其中80%缓解。在EEN治疗期间，当可操作分类单元(OTUS)的数量减少时，CD就会缓解；然而，在EEN治疗完成后，OTUS增加，CD复发同时出现。

(2)调节全身及肠道局部免疫：EEN可以降低全身及肠道局部炎症标志物，同时可以下调IL-1β、IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等促炎因子水平，减轻肠道炎症反应。有研究表明，EEN中谷氨酰胺、精氨酸和姜黄素可以通过NF-κB和P38-MAPK信号通路显著减少促炎因子IL-8的产生，从而抑制炎症反应[28]。

(3)修复上皮屏障，从而防止细菌移位：许多常见的饮食成分，这些成分可能会对肠道通透性产生有害影响，包括上皮屏障功能。EEN机制可能是通过排除饮食中的有害成分，重建上皮屏障功能，防止细菌移位[29]。

(4)减少饮食微粒：饮食微粒是在药物和加工食品中发现的微小无机化合物，常见的微粒是二氧化钛和硅酸铝，它们分别用作增白剂和防结块剂。这些饮食微粒被食用后，通过Peyer斑顶端的内吞M细胞穿过肠上皮，然后到达Peyer斑底部的成熟巨噬细胞内。当这些巨噬细胞与病原体相关的分子模式接触并产生炎症反应时，这些微粒增强了细胞因子反应，增加了氧化损伤，可能导致CD的发生[30]。而元素饮食一般不含微粒，因此可能对CD的治疗有好处。

2 临床应用

2.1 IFX的临床应用IFX主要用于中-重度活动期CD患者，包括局部性结肠型、广泛性小肠型、免疫调节剂治疗失败患者、皮质类固醇依赖或难治性患者、经常复发(每年≥2次)的CD患者。ECCO 2019版指南强烈推荐使用IFX诱导常规治疗无效的中-重度CD患者的缓解，在诱导过程中0、2、6周静脉注射5 mg/kg，此后每隔8周静脉注射1次。对于使用TNF药物缓解的CD患者，推荐使用相同的治疗方法进行维持治疗，同时强烈推荐将IFX用于CD复杂肛周瘘的诱导和维持缓解[31]。临床疗效通常在治疗开始的2周内看到，在发病2年内使用抗TNF的整体效果最好[32]。

CD治疗目标是诱导临床缓解，并维持缓解，所以在临床实践中，通常采取逐级疗法，即在适当的时间内，如果一线疗法或毒性较小的治疗方案不成功，就升级治疗。然而，对于活动期CD患者来说，在早期使用强效药物(即降阶梯疗法)，如IFX进行治疗可能是首选，可降低手术、住院或发生与疾病相关的并发症的风险。Meta分析发现，与晚期/常规治疗相比，早期使用生物制剂与较高的临床缓解率(OR=2.10，95%CI：1.69～2.60，n=2 763，P<0.00001)、较低的复发率(OR=0.31，95%CI：0.14～0.68，n=596，P=0.003)和较高的黏膜愈合率(OR=2.37，95%CI：1.78～3.16，n=994，P<0.00001)相关[33]。

2.2 EN的临床应用EN可用于活动期CD的主要诱导缓解和支持性营养治疗。ECCO建议EEN作为诱导急性活动性CD患儿和青少年的缓解的一线治疗，同时有利于促进生长与发育[7]。EEN在成人CD中同样具有诱导缓解作用，但有研究表明，在成人CD中类固醇治疗比EEN更为有效，但鉴于两种治疗方法的潜在不良反应，EEN是更为安全的一种治疗方法。在日本，EEN仍是成人CD患者首选的一线治疗方法[26]。

在CD维持缓解期也有一定作用，Takagi等[34]的一项研究检查了51例临床缓解的CD患者，他们分为半元素饮食组和常规饮食组，被分配到半元素饮食组的患者从元素饮食中摄取他们每天卡路里摄入量的一半，其余一半通过通常不受限制的膳食摄入。在2年的随访中，与常规饮食组相比，服用半元素饮食的患者临床缓解率高出2倍，这表明EN可能在维持CD缓解中起作用。

EEN对患有肛周CD病的儿童在维持和缓解病变方面也是有效的。同时，在围手术期EN也可提供营养支持及改善预后等作用。研究表明，术前EEN至少4周可以改善CD患者的营养和炎症状况，从而减少腹腔镜手术后的术后并发症以及随访后的内镜复发[35]。

2.3 IFX联合EN的临床应用IFX的临床应用极大改善CD治疗效果，但在接受IFX治疗的CD患者约1/3的患者对最初的治疗无反应，23%～46%的患者维持治疗反应丧失[36]。于是近年来将IFX联合免疫调节剂如硫唑嘌呤广泛用于临床用于减少IFX反应丧失等问题，但这种治疗方案也存在严重的并发症，如增加肝脾T细胞淋巴瘤的风险[37]。与免疫调节剂相比，EN具有更高的安全性。有研究证明，IFX与EN联合应用于治疗CD可能比单用IFX更有效地诱导和维持CD缓解[10，38-42]。

Hirai等[10]的回顾性研究评估了EN对接受IFX维持治疗的CD患者缓解维持率的影响，45例患者接受>900 kcal/d的EN治疗(EN组)，57例患者接受<900 kcal/d的EN治疗(非EN组)，平均随访78周后，EN组的累积缓解率明显高于非EN组(P=0.009)，多因素分析显示，EN是影响疾病复发的唯一抑制因素(P=0.01)，从而得出在CD患者队列中，EN联合IFX维持治疗对维持缓解是有效的结论。

但Yamamoto等[43]的一项前瞻性研究表明，IFX联合EN不会显著提高CD患者临床维持缓解率，56例CD患者通过IFX诱导疗法实现临床缓解，将其分为EN组(32例)和非EN组(24例)，其中EN组同时接受IFX+EN维持缓解：夜间元素饮食输注和白天低脂饮食，非EN组未接受营养治疗也未接受食物限制，通过56周的观察，两组之间的平均CD活性指数(CDAI)差异无统计学意义，EN组中的25例患者(78%)和非EN组中的16例患者(67%)仍处于临床缓解期(P=0.51)。

两项研究的结果存在冲突，研究方法的不同，包括干预措施及观察指标的差异可能导致这种冲突的产生。在Hirai等[10]研究中，将接受>900 kcal/d EN治疗的患者定义为EN组，而接受<900 kcal/d EN治疗的患者定义为非EN组，并且缓解的定义是基于C反应蛋白(CRP)的评估结果。而Yamamoto等[43]研究中EN组夜间补充元素饮食，白天使用低脂饮食，非EN组既不接受EN，也不限制饮食，最终评定CDAI，以CDAI-150为临床缓解期。而且两项研究中均只根据患者的临床反应(由临床指标衡量)来评估这种联合治疗的有效性，而未将黏膜和组织学缓解等更为严格的指标定位临床终点。目前对于IFX联合EN治疗CD的机制及疗效尚未完全研究清楚，需要进一步的更大型的前瞻性研究及长期随访来确定。

3 不良反应或存在问题

近年来，随着IFX和EN在CD治疗中的临床应用，它们的不良反应或存在的问题备受关注。目前关于IFX的不良反应主要包括：(1)感染：机会性感染包括病毒感染(疱疹病毒、流感病毒和人乳头病毒等)、细菌感染(结核分枝杆菌、肺炎球菌和艰难梭菌等)、真菌感染(隐球菌、曲霉菌和念珠菌等)和寄生虫感染，多见于IFX联合免疫抑制剂时[44]。用药前应排除感染，包括结核分枝杆菌感染和慢性乙型肝炎感染。(2)药物输液反应：目前认为，IFX的输液反应与抗IFX抗体的产生有关。CD患者发生IFX常见的输液反应包括头痛、瘙痒和呼吸困难等，大多输液反应是轻或中度的，可通过调节输液速率或予以抗组胺药或激素治疗等处理缓解[45]。(3)迟发型变态反应(血清病样反应)：多发生在给药后1～14 d，常表现为头痛、肌肉痛、荨麻疹、发热及颜面部水肿等症状，通常这些症状可自行消退，目前认为其与抗IFX抗体的产生和多次注射有关。(4)自身抗体和药物性红斑狼疮：有研究报道，接受IFX诱导治疗的CD患者中有42%会产生自身抗体，如血清抗核抗体、抗双链DNA抗体，药物性红斑狼疮较少见[46]。还有皮肤反应、肝功能损伤、神经系统受损、血液系统受损等不良反应[47]。所以，医师应在用药过程中要密切观察患者有无不良反应发生并及时予以处理。

EN作为CD的一种重要治疗方法，无严重不良反应。其最大问题在于患者依从性较差，这可能是限制这种治疗方法有效性的主要因素。使用EN在一定程度上限制了患者进食其他额外食物的可能性，随着治疗时间的延长，患者无法完全遵守EN方案，从而降低EN疗效。同时口服EN基本配方剂的口感差也可导致患者依从性降低。EN基本配方剂的口感差主要源于其中氨基酸的存在，所以可以通过改变氨基酸大小来修改配方或增加具有口味的添加剂，增加甜味或酸度，从而提高患者的依从性[26，48]。

综上，对于CD患者，尤其是处于中-重度活动期的CD患者来说，在使用IFX治疗的同时使用EN来协助治疗有利于诱导缓解，并且IFX联合EN也能有效的维持缓解，而且更能改善患者的营养状况。本文仅对IFX及EN治疗CD的作用机制、临床应用及不良反应或存在问题作一概述，然而临床上仍有许多问题如IFX联合EN对CD预后及转归的影响等需更大规模的多中心、长时间随访的随机对照试验进一步研究与探索。