针灸干预心身障碍的临床应用现状

1 概述

心身障碍通常是指心理、社会因素在疾病的发生、发展、预后及防治过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍[1-2]。从病因学研究来看，目前存在多种不同理论流派，包括以心理动力学理论、心理生理理论、社会-文化理论、系统理论等为代表的经典心身障碍理论；以及以应激理论、X-Y-Z模式、发育心理生物学假说等为代表的现代心身医学理论[3]。概括而言，心身障碍的发病是应激作用后机体的神经-内分泌-免疫变化在靶器官上的反应[4]。治疗上，目前临床多予以“心身同治”，即药物治疗、物理治疗和心理治疗相结合[5]。然而此类病人往往具有一定的人格特质，药物依从性较差，影响疗效及预后[6]。

在中医理论中，尚无心身障碍的确切病名，但是中医对于心身相关疾病的认识有着丰富的理论基础。潘洪峰等[7]将中医心身理论归纳为以下几类：(1)体现中医学整体观的“形神合一论”；(2)体现人与社会、环境因素相互关系的“天人合一论”；(3)认为情志活动与人体各脏腑功能活动相关的“五脏情志论”；(4)将先天禀赋和后天生长发育与心身疾病易感性相联系的“中医体质学说”；(5)提出内因(七情)、外因(六淫)及不内外因(饮食劳逸等)对心身疾病的不同影响的“三因论”。故中医心身相关疾病的病因总以情志不节为主，又与先天禀赋、社会及环境因素等相关。

其中，“五脏情志论”对以脏腑经络辨证为基础的针灸治疗心身疾病影响深远。《灵枢·本神》曰：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，……脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，……肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，……肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，……肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言”，即志伤-神伤-脏伤相关[8]。从经络与五神的关系来看，《灵枢·九针十二原》曰：“节之交，三百六十五会。知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”故经络为五神游行出入之道，五神则是经络气血运行、沟通联系、感应传导和气化调节作用的枢机[9]。针灸门诊的心身障碍病人多以失眠、焦虑、抑郁、消化功能障碍等症状就诊，在治疗过程中应密切关注其心身状态，采用针灸治疗及精神心理科会诊等方式建立综合的治疗体系，避免误诊、漏诊，甚至加重病人病情。

2 头针在心身障碍治疗中的运用

头为“诸阳之会”、脑为“元神之府”、督脉为“阳脉之海”，故循行于头部的穴位尤其是督脉穴位多具有调神、开窍功能。临床多选用分布在头部的督脉穴位为主穴。郑成强[10]利用静息态功能磁共振成像技术观察电针神庭、四神聪、百会、风池对创伤后应激障碍病人杏仁核功能连接网络的影响，发现电针可有效改善创伤后应激障碍病人的临床症状及焦虑抑郁情绪状态。王浩等[11]运用“七神针”，即神庭、本神、四神聪(包括前神聪、后神聪、左神聪、右神聪)穴位实施针刺治疗，有效改善了抑郁症症状。洪钰芳等[12]发现秦氏头八针组在治疗第4周时对失眠症的治疗效果优于常规针刺组。除了具有经络走行的头部穴位，选用依照大脑皮质功能定位区设定的头穴线也可治疗以神经、精神科疾病为主的脑源性疾病。卢金景[13]取四神聪、额旁2线(左)、额旁1线(右)，额中线进行头针+电针治疗失眠，并以体针刺法为对照组，结果显示头针组总有效率为94.6%，对照组为75.7%。

3 体针在心身障碍治疗中的运用

由于心主血脉藏神而主神明，神门为心经原穴，心经气血输注之处，可调心神、通气血。“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，故心包“代心受邪”。内关是心包经络穴，又为八脉交会穴之一，通于阴维、手少阳三焦经，《针灸甲乙经》有言：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”，故内关有畅情志、调气血的作用。临床上常用神门、内关等心经及心包经穴位作为主穴或与头部穴位相配合。范小会等[14]选用醒脑开窍针法，针刺穴位选取百会穴、内关穴、人中穴、合谷穴、三阴交为主穴，另外根据病人不同的临床症状配合选取相应的背俞穴及五志穴，可显著改善病人的焦虑症状。

肝主疏泄、主藏血，“肝气虚则恐”，且“肝足厥阴之脉……上出额，与督脉交于巅”，故肝经与情志密切相关。肝经与胆经相表里，胆经“上抵头角……循颈”，与联络人体阳经的阳维脉交于风池穴而通于督脉。故临床上心身障碍常见肝郁气滞症状者，可予以肝胆经穴位加减配穴。杨万英[15]从肝论治，选取安眠、曲泉、膈俞、肝俞、太冲、本神(均为双侧)、百会、四神聪治疗失眠，可更有效地提升病人睡眠质量。

《景岳全书》云：“脾胃伤于劳倦情志者，较之欲食寒暑更多也。蒋健[16]提出将脾胃病划分为非郁证性脾胃病(相当于器质性脾胃类疾病)与郁证性脾胃病(相当于精神心理因素引起的功能性脾胃类疾病)两大类，其中郁证性脾胃病具有情志类、脾胃病类以及脾胃病以外广泛、纷繁而多彩的躯体表现。李勇等[17]提出针刺可以通过调节脑肠轴功能活动来调节血浆胃动素、胆囊收缩素和生长抑素等脑肠肽的分泌，从而调节胃肠功能。任秦有等[18]针刺功能性消化不良病人足三里后发现，促进胃肠道运动的血浆胃动素水平较针刺前显著提高；而血浆中抑制胃肠道运动的生长抑素水平则在针刺后显著降低。

唐代孙思邈提出了治疗精神情志病的“十三鬼穴”，包括人中(鬼宫)、少商(鬼信)、隐白(鬼垒)、大陵(鬼心)、申脉(鬼路)、风府(鬼枕)、颊车(鬼床)、承浆(鬼市)、劳宫(鬼窟)、上星(鬼堂)、男会阴女玉门头(鬼藏)、曲池(鬼腿)、海泉(鬼封)。这十三个腧穴分布于不同经络，是治疗癫、狂、痫等精神疾患的经验效穴。临床上可单独使用或组合使用。段君毅等[19]以针刺十三鬼穴为主治疗脑卒中焦虑抑郁，发现针药组病人焦虑及抑郁症状改善显著。

4 耳针及耳穴埋籽在心身障碍治疗中的运用

《灵枢·口问》曰：“耳者，宗筋之所聚也”，故古人认为脏腑病变可反映于耳。现代医学认为耳部分布有血管、神经，故刺激耳部穴位可通过神经的反射调节等作用于靶器官。耳穴中通常选取神门、心、肾、肝、脾、枕、内分泌、皮质下、交感穴。其中，耳甲区分布着迷走神经，贴压此处穴位可以增强迷走神经的传入冲动，降低兴奋性神经递质如去甲肾上腺素水平，增加中枢抑制性神经递质的释放[20]。李小娇等[21]利用耳甲部电针治疗药物难治性抑郁症有效，并认为其脑机制可能是通过调节双侧前扣带回喙部(rACC)与脑默认模式网络重要脑区楔前叶及联合皮层舌状回的功能连接起作用。临床上通常将针刺与耳穴疗法相结合。王彧等[22]采用电针、耳穴、艾灸相结合的方法，对“5·12”汶川特大地震后创伤后应激障碍病人进行治疗，发现其可改善病人失眠、心慌、焦虑等精神症状。耳穴目前被广泛应用于各种类型的失眠、焦虑抑郁状态等全身性精神心理疾患，但相应的耳穴机制研究较少。较之于耳针及耳电针疗法，耳穴埋籽材料方便易得、操作简便易行、属无创操作，尤其适宜用于在专业人士指导下的居家治疗。

5 穴位贴敷在心身障碍治疗中的运用

孙思邈《孙真人海上方》中记载：“小儿夜哭最堪怜，彻夜无眠苦通煎，朱甲末儿脐上贴，悄悄清清自然安”，即神阙穴敷贴能治疗小儿夜啼，促进小儿夜间睡眠。较之于针刺等疗法，穴位贴敷无创、操作便捷，可通过药物透皮吸收，发挥穴位刺激作用。但单独使用穴位贴敷干预心身障碍的研究较少，临床上多使用穴位贴敷与中药、针灸等疗法相配合，可见于治疗肝郁气结型抑郁、失眠虚症等。沈莉等[23]选用香附、远志、郁金、柴胡、枳壳、合欢皮6味药研末，另取凡士林、冰片调制后贴敷于神门、内关穴，并联合解郁合剂，可有效缓解肝气郁结型轻度抑郁症病人的症状。

6 灸法在心身障碍治疗中的运用

艾灸具有温阳益气、行气活血的作用，在治疗失眠、抑郁症中应用广泛，其机制与艾灸改善中枢下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能、调整单胺类神经递质的释放相关。傅沈康等[26]发现“肾脑相济”灸法可通过对Notch信号通路上相关蛋白的作用促进围绝经期抑郁症大鼠海马细胞增殖。周丽莉[25]采用引火归元灸法结合针刺可以提高原发性失眠症的治疗效果，且其机制可能与调节γ-氨基丁酸(GABA)神经递质水平有关。

7 总结与展望

目前针灸干预心身障碍的临床运用较多，主要集中在焦虑、抑郁、失眠、功能性消化不良等。其机制研究亦主要围绕神经-内分泌-免疫网络展开。针灸在改善HPA轴的功能、促进脑部功能区的功能恢复、激活BDNF-TrkB-ERK信号通路、调节脑肠轴功能等方面具有显著疗效。在临床诊疗过程中，可以对有心身障碍倾向的病人进行相关的量表分析，或与心理精神科进行协作，共同制定个性化且有针对性的诊疗方案。针灸疗法中的耳穴埋籽、穴位贴敷等治疗方式具有操作简单、易于推广、无创的优势，适宜于病人的居家辅助治疗。目前，该领域尚缺乏大样本、多中心的随机临床研究，对于其疗效的机制研究较少。如何将针灸疗法更好地应用于各种类型的心身障碍中，仍是值得进一步探讨的方向。