促自体动静脉内瘘成熟功能锻炼的最佳证据总结及实证研究

邵娜娜，高艳平

近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，由慢性肾脏病(CKD)进展至终末期肾脏病(ESRD)的病人也逐渐增多，当CKD进展至ESRD时，大部分病人除了肾移植与腹膜透析治疗外，只能长期接受维持性血液透析治疗(MHD)[1-2]。血管通路是MHD病人的生命线，其中自体动静脉内瘘(AVF)是首选血管通路，AVF在我国MHD病人血管通路中占比超过80%，其具有通畅率高、并发症少、预后好等优势[3]。相关研究指出，良好的动静脉血管条件是建立理想AVF的重要前提，功能锻炼能促进AVF的早期成熟及延长使用时间，尤其对于高龄、合并糖尿病等血管条件较差的病人，术前血管功能锻炼尤为重要。目前常用的功能锻炼方式为握力锻炼，可有效改善内瘘血管内径与血流量，有利于AVF的建立与成熟[4-5]。然而，临床中功能锻炼的应用存在一定不足之处，如病人锻炼依从性低、锻炼力度不当、锻炼频率不合理等[6]，也缺乏有关功能锻炼的最佳证据总结。循证护理是指在护理工作过程中，通过审慎、有效地整合科研结论、临床经验、病人意愿，为临床护理决策提供依据[7]。张莹等[8]以循证护理理念为指导，通过系统检索总结了下肢静脉溃疡病人肢体功能锻炼的最佳证据，为临床实践提供参考。基于此，本研究检索总结促AVF成熟功能锻炼的最佳研究证据，并探究其临床实践效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月—2019年8月在本院行AVF成形术的MHD病人80例作为研究对象，通过随机数字表法分为研究组和对照组各40例。研究组中男21例，女19例；年龄24～70(52.49±8.71)岁；头静脉血流量为(457.32±30.79)mL/min；头静脉直径为(3.86±0.43)mm。对照组中男22例，女18例；年龄23～72(53.16±8.54)岁；头静脉血流量为(459.14±32.65)mL/min；头静脉直径为(3.84±0.51)mm。两组病人性别、年龄、头静脉血流量及头静脉直径等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②在本院血液透析中心接受MHD治疗；③采用AVF作为透析通路；④意识清楚，具备良好沟通能力及沟通意愿；⑤病人本人及其家属知情，并签订知情同意书。排除标准：①发生术后感染、吻合口愈合不良等并发症的病人；②伴有认知障碍或精神障碍的病人；③伴有恶性肿瘤或重大心血管疾病的病人；④运动及锻炼依从性较差的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 对照组病人接受常规血液透析护理与功能锻炼，包括健康宣教、规范穿刺操作、规范压迫止血操作、评估内瘘情况、并发症预防、手握握力球锻炼(非透析日每日5组，每组5 min，每分钟30次，每天锻炼至少20 min，可根据病人实际情况分次完成)、定期随访等。

1.3.2 研究组 研究组在对照组基础上实施基于最佳证据总结的促AVF成熟功能锻炼。组建最佳证据实证研究小组，小组成员包括主治医师、康复医生、护理部主任、护士长及高年资护士。护理部主任负责项目指导，护士长负责项目设计及联合高年资护士进行资料收集、质量审查及项目实施，对所有成员进行系统循证知识及证据应用方法培训，考核合格后由研究小组参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心的临床证据实践应用系统(PACES)[9]及证据转化系统(GRIP)[10]开展包含基线审查、实证研究、效果评价3个阶段的最佳证据实证研究活动，具体如下。

1.3.2.1 基线审查 ①确立循证问题：根据PICOS(participants,intervention,control,outcome,study design)原则[11]提出循证问题并确定文献检索策略，其中P(研究对象)为AVF成形术病人，I(干预措施)为功能锻炼，C(比较)为无，O(结局)为血流量、通畅率、内瘘成熟等，S(研究设计)为总结促AVF成熟功能锻炼的最佳证据并进行临床实践。②查找最佳证据：采用主题词与自由词相结合的方法，中文检索词包括血液透析/血管通路/自体动静脉内瘘/功能锻炼，英文检索词包括Hemodialysis/Vascular pathway/Autovenous fistula/Functional exercise。检索数据库包括JBI、UpToData、美国国立指南(NGC)、美国血管外科学会(SVS)、美国静脉论坛(AVF)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家临床技术研究院(NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、澳大利亚伤口管理协会(AWMA)、PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据库等；检索时间范围为建库至2018年7月。文献纳入标准：公开发表，可检索到全文，与本研究主题相关的近10年文献；文献排除标准：与研究主题及文献类型不符，提供的信息不够全面，质量评价等级B级以下。③证据质量评价：由研究小组通过阅读文献题录、标题、摘要及全文的方法，剔除不同语种、重复收录及研究主题、干预措施等不相符的文献，最终纳入来自临床决策支持1篇[12]，最佳实践指南2篇[13-14]，系统评价1篇[15]，专家共识1篇[16]，随机对照试验2篇[17-18]。同时根据FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)结构[19]并结合临床实际，从可行性、适宜性、临床意义、有效性4个方面对检索到的文献进行质量评价，对于已标识有证据等级与推荐级别的证据，直接应用其证据分级与推荐级别，如出现评价结果不一致时，则再次进行组内讨论，以少数服从多数为原则作为最终评价结果，决定文献的纳入或剔除。最终选出其中可利用、最适宜的10项护理证据，见表1。

表1 促自体动静脉内瘘成熟功能锻炼的最佳证据总结

1.3.2.2 实证研究 参照GRIP系统对基线审查结果进行总结分析，明确当前存在的主要问题，剖析具体原因与阻碍因素，融入最佳证据进行临床实证研究，具体如下。①问题：AVF与功能锻炼实施不规范。原因：护理人员对相关知识认知不充分，临床操作能力较低。策略：加强对医护人员的规范化培训，明确AVF使用时机，规范血管通路标准操作与护理工作，避免区域穿刺，采用阶梯式穿刺，避免在吻合口附近穿刺，推荐动脉针向近心方向穿刺，穿刺时穿刺针与皮肤呈30°～40°，并严格执行无菌技术操作规范，密切观察穿刺局部有无红肿、渗血及皮肤柔韧性，积极预防出血与感染。②问题：医护患之间缺乏有效沟通。原因：病人的沟通、理解、认知等能力具有较大差异，加之临床工作较为繁忙，忽略了与病人的有效沟通，以及医护人员对沟通技巧掌握不足。策略：加强医生、护士、病人及病人家属之间的沟通交流，提升医护人员的沟通意识与沟通能力；充分落实医护一体化理念，采用CICARE沟通模式(接触、介绍、沟通、询问、回答、离开)[20]与病人交流，让病人了解自身疾病、治疗方案、功能锻炼等相关知识；采用VALUE沟通模式(评估家属的陈述、认同家属的表达、耐心倾听、以同理心对待病人和家属、确定家属的需求和问题)[21]，提升家庭关怀与人文关怀水平，让家属参与对病人功能锻炼的监督与管理，使病人得到来自家属的支持及鼓励，感受到家属的贴心关怀，增加病人及家属对医护人员的信任感。③问题：病人功能锻炼依从性较低。原因：病人对功能锻炼知识与技巧掌握不足，没有意识到功能锻炼的重要性，临床中缺乏有效宣教形式与追踪管理。策略：及时评估病人对疾病、功能锻炼等知识与技巧的掌握情况，如通过“您了解自身疾病或功能锻炼吗？”“您觉得功能锻炼对自身有哪些积极作用？”“您愿意坚持功能锻炼吗，为什么？”等问题，引导病人表述自身对相关知识的认知与看法，根据病人的表述通过思维导图等形式讲解疾病、维持血液透析、功能锻炼等知识与方法，使病人意识到良好的功能锻炼对其自身病情的积极改善作用；并根据病人自身实际情况与其共同制订个体化锻炼计划与目标，遵循循序渐进的原则逐渐增加锻炼强度，确保病人熟练掌握锻炼方法、时间、频率及注意事项等相关知识；同时发放功能锻炼宣传手册、视频等图文、影像资料，在病人出院前建立交流微信群，邀请病人本人或病人家属加入，定期推送疾病、治疗、功能锻炼等相关知识，每日定时通过微信提醒病人或提醒病人家属通知病人进行功能锻炼，要求将每日锻炼情况以日记及视频的形式反馈至微信，安排责任护士或医生根据反馈情况给予针对性指导；定期通过微信、电话等形式进行院外随访，了解病人在功能锻炼过程中遇到的问题，如锻炼方法不正确、因各种原因无法坚持功能锻炼等，根据具体情况帮助病人深入分析根本原因，提出相应改进措施。

1.4 效果评价 在证据应用后收集病人头静脉血管内径、血流量、内瘘成熟度、内瘘并发症、病人锻炼依从性等观察指标。①采用多普勒彩超于术后第4周时测量两组病人头静脉血管内径与血流量进行比较，测量位置为距离内瘘吻合口3～5 cm处。②统计两组病人内瘘成熟率、内瘘成熟时间及内瘘并发症发生率进行比较，内瘘成熟判断标准为：自然血流量>500 mL/min，头静脉内径>4 mm，内瘘首次穿刺无异常，透析泵控实际血流量>200 mL/min[22]。内瘘并发症包括内瘘成熟后发生内瘘血管狭窄、透析时血流量不足(<200 mL/min)、内瘘堵塞、假性动脉瘤形成等。③统计两组病人功能锻炼依从性进行比较，采用自行设计的功能锻炼依从性量表进行调查，以每次锻炼达到3 min，每天锻炼时间达到30 min(10组)为标准，并由研究小组共同对病人的功能锻炼依从性进行评价，分为完全依从(每天均按要求完成锻炼)、部分依从(未按要求完成锻炼的天数<3 d)及不依从(超过3 d未按要求完成锻炼)，功能锻炼依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。

2 结果

表2 两组病人头静脉血管内径、血流量、内瘘成熟时间比较

表3 两组病人内瘘成熟率、内瘘并发症发生率比较 单位：例(%)

表4 两组病人功能锻炼依从性比较 单位：例(%)

3 讨论

近年来，随着人口老龄化速度的加快及人们生活方式的改变，糖尿病、高血压、肥胖等慢性疾病发病率逐年上升，导致慢性肾脏病的患病率也随之不断升高[23]。慢性肾脏病是指由各种原因引起的慢性肾脏结构及功能障碍，具有高发病率、高病死率等特点，病人最终将以慢性肾衰竭为结局[24]。目前，血液透析是慢性肾脏病病人重要的肾脏替代治疗方式，具有透析充分性高、生存期长等优势，因而接受血液透析治疗的病人数量也在不断增长[25]。而对血液透析病人而言，血管通路的选择非常重要，AVF往往是首选方式，指通过手术在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直接通路[26]。相关研究指出，AVF吻合术后，内瘘血管的成熟过程尤为重要，与远期内瘘使用效果、并发症发生率及治疗效果均密切相关，临床常用功能锻炼促进内瘘的成熟[27]。但病人常因对相关知识与方法掌握不足、锻炼依从性低等因素影响锻炼效果，因此探究一种科学、有效的功能锻炼管理方案，提升病人功能锻炼依从性，对促进其内瘘成熟及保障治疗效果具有重要意义。

现阶段，对于促进AVF成熟的功能锻炼，国内外学者均进行了相应探讨，如使用握力球、哑铃、止血带加压等工作进行辅助锻炼，但尚缺乏相应最佳证据总结，临床实践中的锻炼效果与管理质量容易受到不利影响。近年来，我国护理界越来越深刻认识到循证实践的重要作用，越来越重视循证护理研究与实践，大量研究表明，循证护理与实践可明显提升护理质量，有助于充分理解病人的意愿及满足病人的实际需求，从而为病人提供更加优质的护理服务[28]。本研究以JBI提出的PACES及GRIP系统为评价工具，通过基线审查全面检索国内外相关文献，总结出可利用、最适宜的最佳护理证据，并通过对基线审查结果进行深入分析，明确当前存在的问题与具体原因，将证据融入其中，制定相应改进策略，进行临床实证研究。通过加强对医护人员的专业培训，提升医护人员对功能锻炼、AVF操作等专业水平，确保医护人员在给予病人专业、优质的医疗服务的同时，有助于提升对病人健康宣教的效果；通过医护一体化理念，加强医生、护士、病人及病人家属之间的沟通协作，采用CICARE沟通模式与VALUE沟通模式提升医护人员与病人及病人家属之间的沟通有效性，便于医护人员充分了解病人的实际需求，并给予针对性满足，以提升病人对相关知识的认知程度及病人家属对病人的支持程度；通过开放式提问、思维导图、微信群等方式引导病人表述自身对疾病、治疗与功能锻炼的看法，根据病人的实际表述进行针对性指导与宣教，加深病人的理解与记忆，并通过微信、电话等形式定时反馈病人的功能锻炼情况及遇到的问题，由专人及时与病人共同进行深入分析，帮助病人发现自身存在的问题与具体原因，进行针对性改进，从而提升病人功能锻炼的依从性与治疗效果。

本研究结果显示，实施基于最佳证据总结的促AVF成熟功能锻炼后，研究组病人头静脉血管内径与血流量明显高于对照组、内瘘成熟时间明显短于对照组(P<0.05)；研究组病人内瘘成熟率为72.50%，对照组内瘘成熟率为50.00%，研究组内瘘成熟率明显高于对照组(P<0.05)；研究组病人无内瘘并发症发生，对照组内瘘并发症发生率为12.50%，研究组内瘘并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)；研究组病人功能锻炼依从性为97.50%，对照组功能锻炼为80.00%，研究组病人功能锻炼依从率明显高于对照组(P<0.05)。提示基于最佳证据总结的促AVF成熟功能锻炼，有助于提升病人的功能锻炼依从性与锻炼效果，能有效促进病人上肢血液循环，改善病人动静脉血管条件，从而促进病人内瘘成熟、缩短内瘘成熟时间。

综上所述，本研究总结了促AVF成熟功能锻炼的最佳护理证据，并进行实证研究，能明显提升病人的功能锻炼依从性，有助于缩短病人内瘘成熟时间，并提高内瘘成熟率。