基于县域医共体建设的安宁疗护病房运行模式的SWOT 分析

王巧飞

安宁疗护又称缓和医疗、临终关怀，是为重症、不可治愈及不幸面临对危及生命疾患的终末期患者，以多学科照护团队形式，提供舒缓疗护和支持服务，使其能够安宁、有尊严地度过余生，并使家属的身心健康得以维护[1]。随着我国社会老龄化进程加速，慢性病发患者数居高不下，患癌症群体数量逐年递增，高龄和恶性肿瘤等人群日渐庞大，促使对安宁疗护的需求不断增长，在基层医疗机构开展安宁疗护服务将是必然趋势。基于县域医共体下社区安宁疗护模式在宁波市鄞州人民医院医共体明楼东胜分院已运行两年，已初步形成三级综合性医院病床-社区卫生机构病床-居家家庭病床“三床联动”的安宁疗护照护模式，取得了明显的社会效益。SWOT 分析，又称态势分析法，用于分析、确定组织自身的竞争优势（Strength）、劣势（Weakness）、外部发展机会（Opportunity）及威胁（Threats），从而得出决策性的结论用于制定组织计划、确定组织目标[2]。本文运用SWOT 分析当前推行的安宁疗护模式，为安宁疗护工作的可持续性发展提出政策建议。报道如下。

1 实行安宁疗护的内部优势

1.1 健全的区域协同服务机制 按照医疗体制改革部署，组建医共体框架，医共体牵头医院全面推行临床路径，对基层卫生医疗机构的功能和服务范围进行定位，为践行安宁疗护理念和开展安宁疗护服务提供了极为有利的契机。根据基层医疗机构功能定位和双向转诊标准，建立上下联动的转诊体系，通过信息系统实现医共体内部安宁疗护服务绿色通道[3]，结合“最多跑一次”，让患者以最优的方式回到最合适的医疗机构，逐步提高医共体内的整体效能。

1.2 借势发力提升专业技能 医共体牵头医院可以提供安宁疗护病区所需的专科医生、护士，并通过双向选择，与牵头医院肿瘤放疗科实施导师带教制度，签订带教协议，履行完成带教学习任务；借助医共体优势，建立全科-专科联合门诊，通过选派安宁疗护专科医生、护士开展拓展培训，开拓医护人员的视野、提高专业技能及提升服务能力。

1.3 整合资源降低医疗支出 医共体下开展安宁疗护病房有助于减少无意义的过度治疗及资源浪费，缓解医疗资源和社会需求之间的供需矛盾。同时，基层医疗机构延伸的安宁疗护弥补了现代家庭护理人员短缺且不专业的问题，减少家庭无效经济支出，而且提供足够的人力保障，缓解家庭人力不足问题，且无需费用高昂的仪器设备，有效地缓患者家庭的经济压力。

2 实行安宁疗护的内部劣势

2.1 多学科团队建设困难 县域医共体建设下安宁疗护病房运行模式时间尚短，人才整合、储备、适应周期较长，而安宁疗护需要一个多专业、跨多学科的团队，包括医生、护士、心理咨询师、营养师、康复师、药师、社会工作者及志愿者等共同参与，涉及的人员种类和数量都相当多，团队建设比较困难。

2.2 医保收费项目纳入较少 目前，安宁疗护服务支付方式主要来自医保支付。安宁疗护在临床日常的大量工作尚无收费标准，比如心理咨询、芳香疗法、水疗及患者家属教育等均未纳入收费项目，无法体现工作量，许多居家服务更无法收费，而医保、社保的力量尚未充分投入，使得安宁疗护的发展面临经济困难。

2.3 医务人员行业认同偏差 由于安宁疗护在国内起步较晚，从事安宁疗护行业医务人员较少，加上经常与终末期患者打交道，心理压力及落差较大，无法体现职业成就感及幸福感，得不到同行认同，大多数医务人员不愿意从事。

3 实行安宁疗护的外部机遇

3.1 政府高度关注，多个试点市（区）落地 2017 年1 月25 日，国家卫生计生委印发《关于安宁疗护中心的基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7 号）[4]和《关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》国（卫办医发〔2017〕5 号）[5]，通知明确了安宁疗护中心的准入标准、服务管理和操作规范，促进机构规范化建设，为各地举办安宁疗护病区提供了准则[6]。修改的《医疗机构管理条例实施细则》，在医疗机构类别中增加了“安宁疗护中心”，要求进一步加强安宁疗护机构管理。2017―2019 年国家卫生健康委在北京等76个试点市（区）逐步推行宁疗护试点工作，帮助临终患者安详无痛苦地度过生命的最后时刻，优化死亡状态，是国家推进的一项重要的民生工程。

3.2 实行安宁疗护符合医养结合要求《“健康中国2030”规划纲要》中提出“推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务”。安宁疗护是医养结合相当重要的一部分，而临终患者则是医养结合的特适对象，既检验医养结合的能力，又体现了国家社会保障的成效。安宁疗护的实行，有利于推进健康中国建设，对提高临终患者的死亡质量，维护人的基本权利，促进国家及社会文明进步具有现实意义。

3.3 民众重视生命质量，对安宁疗护需求增大 全国老龄人口呈爆发式增长，平均期望寿命增高，深度老龄化对现有养老保障体系提出了日益严峻的考验。随着人类权利意识不断增强，人们对生命质量、生命自主权越来越重视，在临终阶段保持应有尊严的理念逐渐深入人心。终末期和濒死期“死亡质量”的议题也受到越来越多的关注，致使终末期患者在家庭经济条件允许和医疗保障完善的情况下对医疗健康、安宁疗护、临终人文关怀及提高终末期生存质量等服务需求日益增大。

4 实行安宁疗护的外部挑战

4.1 传统生死观、伦理道德观的束缚我国深受三教生死丧葬传统观念的影响，又因地域文化、思想、观念及风俗等差异，对死亡总是有所避讳，“孝道”等观念仍然根深蒂固于人们的思想中，父母临终时，子女放弃治疗会被认为是“大不孝”。因此，即使疾病已经到了无法挽救的地步，子女还是要求医生全力抢救，不管患者是否痛苦，无法做到“优逝”。

4.2 缺乏死亡教育，社会认知度低 我国死亡教育尚未普及，缺乏死亡质量指数评估，对安宁疗护认知度较低，无论是患者、家属及医护人员，都没有全面性、系统性的认知。致使进入安宁疗护病房的患者，往往被家属隐瞒病情，在面对死亡时更加惶恐、焦虑和无助。同时患者及家属对选择接受安宁疗护的心理障碍及伦理问题也是导致安宁疗护发展迟缓的一个障碍。

4.3 从业人员的灰色心理 从事安宁疗护工作的医务人员，经常接受负面的信息，频繁面对死亡，会对自己的身心造成一定的损害。他们需要专业人员帮助疗愈，但事实上，大多数机构都难以做到。

5 安宁疗护对策研究

5.1 发挥多学科协作 依托医共体建设平台，组建多学科团队，构建多学科协作诊疗模式，建立起基于需求、上下联动、分工协作的连续性服务方式；加强人才队伍建设，通过医共体牵头医院开展实践培训，为社区安宁疗护输出专业人才；探索建立医护人员资质认证制度，加强技术引领，建立安宁疗护科研中心。

5.2 加强政策支持和财政投入 终末期患者及其家庭应该得到更多的人文关怀，安宁疗护病房实际运营的人力成本、人员培训及病房维护等均需要合理支持，各级政府部门应增加“安宁疗护”服务项目政策支持和财政投入，在医疗卫生事业经费中增加对“安宁疗护”服务项目的财政资金预算。

5.3 完善配套医保支付机制 安宁疗护是一项社会化的系统工程[7]，完善的医疗保障制度将在资金上给更大的支持。调整医保政策，将安宁疗护纳入基本医疗保障病种付费改革范畴，研究制定基层医疗机构开展安宁疗护所需的药品种类、医疗技术及护理服务等报销目录，并提高护理费、换药费等价格。在实施服务对象评定制度的基础上，将安宁疗护服务项目纳入医保的单独考核和支付体系，采用按每床日付费方式支付给安宁疗护服务机构。

5.4 纳入教学体系普及死亡教育 将安宁疗护相关课程纳入高等医学院校课程体系中，设置相关必修课程，提供全面的教育和培训课程，确保从业人员的“质”和“量”。针对儿童、中小学生、在校医学院学生及成年人等分层次开展死亡教育，推动未成年人认知生命、了解生命的有限和爱的力量；引导医学院学生探索生命，促进未来医护人员队伍对安宁疗护和医学人文有更深层次的思考；强化成年人树立科学的死亡态度，传递向死而生的死亡观。

截止到2018 年，我国高龄老人3 000 多万，失能老人达到4 000 多万[8]，每年死亡人口1 000 万以上。每年有很多老年人被肿瘤等慢性疾病困扰，因没有合理的临终期照护而严重影响生活质量而死亡。我国老年安宁疗护起步较晚，正处于初级阶段，相较于国外，今后的发展中还有很多问题亟需解决。在医共体建设背景下，基于医共体建设的社区安宁疗护病房运行模式有利于提升基层医疗的服务能力和技术水平，通过整合技术和资源优势，补齐基层医疗服务能力短板，实行上下贯通的连续性服务体系，能进一步推进分级诊疗、合理诊治和有序就医，构建以社区为主的安宁疗护服务体系网络，具有良好的可操作性、示范性和辐射性，对其他基层医疗机构具有借鉴意义。