植入型心律转复除颤器在心肌梗死后心脏性猝死患者治疗中的应用进展

康玉萍

天津市静海区医院 （天津 301600）

心肌梗死后患者极易出现心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD），由其导致的死亡人数占心血管疾病总死亡人数的1/2以上。近年来，SCD 发病率越来越高，采取有效措施对患者进行抢救，对于挽救患者生命具有重要意义[1-2]。随着临床经验的不断丰富，医学技术的不断发展，越来越多新型心律转复除颤器被应用于临床，为治疗心肌梗死后SCD 患者提供治疗依据。其中，植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）可起到支持性起搏、抗心动过速起搏、高能量除颤等作用，是目前治疗恶性室性心律失常患者最有效的方法，已成为无可逆性诱发因素的SCD 高危患者的首选治疗措施。本文进一步探讨了ICD 的临床应用价值，以期为临床治疗心肌梗死后SCD 患者提供可靠性。

1 SCD 的流行病学与发病机制

1.1 流行病学

不同地区SCD 的发病率并不确切，相关研究数据显示，每10万普通人中会有60人发生SCD，且男性发病人数远多于女性；成年人群多发，且年龄越大发病率越高；女性治疗成功率显著高于男性[3]。彭丁等[4]的研究认为，引起SCD 的原因中冠心病占比最高，达53.50%，其次为心肌炎（9.2%）、心肌病（5.80%）、风湿性心脏病（4.20%）、高血压性心脏病（4.20%）。

1.2 发病机制

心肌梗死是指患者冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧导致的心肌坏死，若治疗不及时（未在发病12 h 内疏通堵塞的血管），则会引起心律失常，最终导致患者出现SCD。鲁仲巧和范洁[5]的研究认为，室性心律失常主要是由于多种原因所导致的心室节律、速率发生异常改变，导致血流动力学发生异常或者未发生变化，进而导致出现相应临床事件，主要包括室性期前收缩、持续性室性心动过速、非持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动4种类型，其中冠心病导致的缺血性心肌病是诱发室性心律失常最常见的原因，室性心律失常又是引发SCD 最常见的原因。相关研究认为，对冠心病心力衰竭患者进行血运重建手术也会引起SCD，其预测因素为术前尿酸水平较高、三尖瓣反流、冠状动脉左主干与三支病变，因此，在血运重建手术前，对于存在三尖瓣反流/造影提示冠状动脉左主干与三支病变/术前尿酸水平较高的冠心病心力衰竭患者，临床应提高警惕[6-8]。

2 ICD 在SCD 患者中的应用现状

2.1 SCD 的一级预防

王宇等[9]的研究认为，早期进行的SCD 一级预防试验包括多中心自动除颤器植入试验研究、多中心非持续性室性心动过速研究和多中心自动除颤器植入试验-Ⅱ研究，其中，多中心自动除颤器植入试验研究入选196例心肌梗死后左室射血分数＜35%且伴有非持续性室性心动过速的患者，比较ICD 与胺碘酮、索他洛尔、Ⅰ类抗心律失常药物治疗的效果，结果显示，ICD 治疗组病死率下降54%，效果显著。闫丽荣等[10]共纳入38例肥厚型心肌病SCD 高危患者进行研究，结果显示，肥厚型心肌病SCD 高危患者一级预防中的ICD 恰当治疗率高。

2.2 ICD 治疗指南的变迁

随着ICD 在临床中的广泛应用及相关循证医学证据的不断积累，ICD 治疗指南逐步更新和拓展。最初，ICD 植入的适应证为顽固性室性心动过速、心室颤动，药物治疗效果不佳，且患者会出现≥2次的心脏停搏，危及生命安全。1991年，ICD 植入的适应证逐渐扩展至1次或多次经过证实的自发性室性心动过速、心室颤动，且患者有显著血流动力学改变，心电图检查无法准确地预测药物治疗效果[11-13]。2006年，《室性心律失常及心脏猝死治疗指南》强调了ICD对于猝死一级预防的重要性，并且将左室射血分数≤40%作为ICD 植入一级预防SCD 的临界值[14]。2008年，《心脏节律异常的装置治疗指南》对于慢性心力衰竭SCD 一级预防的适应证进行了相应的更新[15]。2019年，《致心律失常性心肌病评估、危险分层和管理专家共识声明》建议植入ICD用于心律失常性心肌病源性猝死的一级与二级预防[16]。

2.3 ICD 在心肌梗死后SCD 患者中的应用

2.3.1 可穿戴式ICD

可穿戴式ICD 是一种穿戴式体外自动除颤器，穿戴后可自行电击，清醒患者可通过按压响应按钮延迟或终止治疗，对于治疗具有极大的主动性。但罗红敏[17]的研究表明，可穿戴式心律转复除颤器并不能显著降低急性心肌梗死且射血分数≤0.35患者的猝死风险，其将患者分为接受可穿戴式心律转复除颤器治疗组（设备组）和接受常规治疗组（对照组），结果显示，设备组全因病死率为3.1%，48例死亡患者中有12例死亡时佩戴着可穿戴式心律转复除颤器。

2.3.2 全皮下ICD

皮下植入式心律转复除颤器是一种无需侵入患者血管及心脏的新型心律转复除颤系统，其应用效果与经静脉植入式心律转复除颤器相当，并且应用简单，不会引起并发症。相关研究认为，全皮下植入式ICD 技术在某些领域替代了传统的心律转复除颤器，是治疗室性心律失常患者的一大革新改变，对于一些无法采用其他方式植入除颤器的猝死高危患者具有非常重要的意义[18]。但临床经验显示，应用此种技术后患者会出现植入部位感染、血肿及装置会出现外露、误放电等不良情况，所以其临床应用价值有待进一步探讨[19-20]。何榕等[21]的研究显示，对于大多数SCD一级与二级预防患者，尤其是无法进行经静脉植入心律转复除颤器的患者，采用全皮下植入式心律转复除颤器治疗，可有效改善治疗效果。

3 讨论

在不同研究阶段，ICD 具有不同的适应证，随着临床医学的不断发展及临床经验的丰富，ICD 的应用得到进一步拓展。本文主要探讨了可穿戴式ICD 与全皮下ICD 在心肌梗死后SCD 患者中的应用效果，其中，可穿戴式ICD 患者具有较大的主动性，可以随时控制延迟时间与治疗时间，但有学者认为此种治疗方式并不能显著降低心律失常患者猝死风险；全皮下植入式ICD 无需侵入患者血管及心脏，其是心律转复除颤器治疗的新的里程碑，为临床医师、患者提供了全新的治疗平台，尤其是对于一些无法采用其他方式植入除颤器的猝死高危患者具有非常重要的意义，可显著降低患者病死率，改善生命质量。

综上所述，ICD 在预防及治疗心肌梗死后SCD 中具有重要的意义，可以有效识别致命性心律失常，以此降低SCD 疾病发病率与患者病死率，意义显著，且近年来ICD不断发展与更新，为临床治疗心肌梗死后SCD 患者提供了新的参考与治疗方向。