多层螺旋CT 冠状动脉成像在冠心病诊断中的应用进展

关丽丽

天津市静海区医院心内一科 （天津 301600）

冠心病的发病率、病死率均较高，严重危害患者的健康，临床需加强早期诊断、评估[1]。既往诊断冠心病的金标准为选择性冠状动脉造影（selective coronary angiography，SCA），但因其具有创特性，操作过程复杂，费用昂贵，适用性不强，逐渐被多层螺旋CT 冠状动脉成像替代。多层螺旋CT 冠状动脉成像使检查更快、更好、更大范围成为可能，其不仅能够各向同性成像，还可以在肌肉骨骼检查、特殊情况下的多方位重建、CT 脊髓造影、心脏评估等多个方面应用。该检查方式简便、无创，利于多方位采集数据，时间及空间分辨力高，在心脏、冠状动脉成像中均适用，实施效果好[2-3]。本文全面论述多层螺旋CT 冠状动脉成像在冠心病诊断中的应用进展。

1 多层螺旋CT 冠状动脉成像技术

多层螺旋CT 冠状动脉成像技术最早被用于临床是在1998年。临床上，借助锥形X 线束（宽度可调节），适层厚需求对锥形线束宽度进行调节，以此激发不同数目探测器，在一次采集中获取多层图像[4]。多层螺旋CT 的优势在于能够快速完成大范围容积扫描，时间、空间分辨力高，图像清晰，在短时间内便可成像[5]。然而，其尚存在缺陷，如8层及以下探测器采集到的数据易受层厚、时间及空间分辨力等多重因素影响。

自20世纪初，16层螺旋CT 被用于临床，容积扫描速度加快，时间及空间分辨力增强，实现了各向同性成像，发挥了心电门控、可变速扫描等技术优势，能够消除心脏运动对图像质量的影响[6]。应用冠状动脉图像后处理技术，能够对直径大于1.5 mm 的冠状动脉清晰成像，满足临床诊断要求。目前，64层螺旋CT 的临床普及率较高，原理即新一代大功率、高毫安X 线球管，扫描速度为0.35 ms/r，大约10 s 便可完成心脏扫描。因此，患者无需长时间屏气，诊断过程中对心率要求较低。因Z 轴方向分辨力提高，几乎可实现各向同性，常规扫描便可获取0.4 mm 各向同质分辨力，为多平面重建功能开拓了新的应用空间，能够清晰显示直径＞0.3 mm 的冠状动脉图像，获取更加丰富的临床诊断信息，使临床诊断结果更加准确[7-8]。近年来，128层、256层螺旋CT 逐渐发展被应用于临床。

2 多层螺旋CT 图像后处理技术

多平面重组、最大密度投影、容积再现、仿真内镜、曲面重组均属于多层螺旋CT 图像后处理技术，各有优势[9]。多平面重组能够从多个层面实施图像重建，于不同方位显示病变，明确冠状动脉主干全段及腔内外状况，但是该过程中需要用到多幅图像。最大密度投影技术，即使微小的密度差异也能够被检测出来，可清晰显示血管壁钙化、斑块情况，但是无法清晰显示解剖结构的三维关系[10]。容积再现具备丰富的成像参数，能够将多类组织结构在同一图像上展示出来，还可以从多个角度展现不同组织，使冠状动脉与心脏三维关系更加直观、清晰，狭窄位置长度、斑块性质更加可靠[11]。仿真内镜能够实现冠状动脉腔内重建，清晰显示血管内壁情况、狭窄程度、分支口形态，但在显示渐进性狭窄、表浅溃疡方面的效果不甚理想[12]。临床常联合应用多种重建方式，以获取丰富的信息，便于得出全面、准确的诊断结果。

3 多层螺旋CT 冠状动脉成像在冠心病诊断中的应用

3.1 冠状动脉狭窄程度的诊断

冠状动脉狭窄程度通常由多层螺旋CT 冠状动脉成像评价。既往4层螺旋CT 扫描速度慢，层厚大，在冠状动脉狭窄程度诊断方面，灵敏度、特异度均较低；发展至16层螺旋CT，50%及以上冠状动脉狭窄程度灵敏度、特异度均介于80%～90%[13]。近年来，随着64层、128层、256层螺旋CT 的应用，对直径＞2 mm 血管的显示率及其有明显狭窄时的灵敏度、特异度均显著提高。故而，在冠状动脉狭窄程度的诊断中，实施多层螺旋CT 无创性冠脉造影，图像质量、分支显示率均较高，能够对疑似冠心病患者进行有效筛查[14]。加之，多层螺旋CT 能够有效预测冠状动脉中、重度狭窄，便于介入治疗前完成病变筛选，规避有创性SCA操作。

3.2 冠状动脉斑块性质的诊断

冠心病由冠状动脉粥样硬化斑块所致，倘若斑块破裂，会导致患者死亡。有数据显示，由狭窄程度不足75%的粥样硬化斑块破裂所致的心肌梗死高达80%以上[15]。基于上述情况，需对斑块性质实施准确评估，有效预防冠心病，为临床治疗工作的开展奠定基础。当前，冠状动脉斑块诊断的金标准为经冠状动脉内超声心动图，这是一种有创操作方式[16]。在斑块检出及类型评价中，多层螺旋冠脉CT 成像具有优势，能够在斑块密度已知的状况下，确定斑块类型，以此为参照，评估其是否稳定。

3.3 冠状动脉钙化积分的诊断

当冠状动脉粥样硬化发展到一定程度便会形成冠状动脉钙化[17]。在冠心病早期诊断中，检出冠状动脉钙化十分关键，便于该病确诊。一直以来，电子束CT 都被用作钙化积分测定，能够对冠状动脉硬化程度进行评价，实现冠心病预测[18]。多层螺旋CT 除了能够定性、定量诊断冠状动脉钙化之外，还能够对冠状动脉管腔通畅情况加以明确。有实验证实，应用多层螺旋CT 检测钙化积分的准确度、灵敏度均较高，在冠心病临床诊断中具有预测价值[19]。

3.4 冠状动脉支架放置术后诊断

在冠心病临床治疗中会采用冠状动脉支架放置术，术后易发生支架内再狭窄问题，不利于患者恢复。有实验显示，金属裸支架、药物涂层支架术后平均再狭窄率分别为46.0%和5.5%[20]。既往临床上主要采用SCA 评价冠状动脉支架置入术的疗效，但其具有创特性，存在风险，无法明确支架形态[21]。多层螺旋CT 能够显示支架的位置信息、形态结构。

在冠状动脉支架内再狭窄诊断中，选择16层、64层螺旋CT 的准确度高，支架内再狭窄阴性预测值高，但仍有一些支架与影像学评价不符。究其原因，受容积效应、金属支架伪影等因素影响[22]。除此之外，心率过快、支架植入部分冠状动脉壁钙化也会对CT 评价产生影响。简言之，冠状动脉支架内再狭窄是指支架内狭窄≥50%和支架两端5 mm 范围内管腔狭窄≥50%，前者为支架内狭窄，后者为支架边缘型再狭窄[23]。支架边缘型再狭窄几乎不受支架影响，临床诊断准确度高。未来，业界在多层螺旋CT 冠状动脉成像研究中，将重点关注无创性、动脉支架畅通、支架内再狭窄问题，便于冠心病临床诊断工作的开展，保障准确度。

3.5 冠状动脉变异诊断

临床上，较少出现冠状动脉变异情况，且其中大部分患者无明显症状，但部分变异具备潜在危险，易引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等[24]。在冠状动脉变异诊断中实施SCA 存在有创特性，且部分患者会因插管、造影体位等无法准确显示变异血管[25]。多层螺旋CT 对冠状动脉变异实施诊断检查时，能够依托容积再现技术，将其开口、形成过程显示出来，该方式在冠状动脉起源异常检查中适用。

4 总结及展望

多层螺旋CT 冠状动脉成像发展迅速，具备微创特性，危险系数低，检查速度快，现已被广泛用于冠心病早期筛查、冠状动脉血运重建中。无论在血管节段评价，还是冠心病诊断中，多层螺旋CT 均具有应用价值。近年来，多层螺旋CT 的时间及空间分辨力逐渐提高，在应用双源CT、256排螺旋CT 过程中，无需依赖心率，便能够对冠状动脉数据实施全面采集，图像清晰度不断提高，并且在心肌灌注成像、心功能成像等方面适用性强。