密闭式吸痰的临床应用进展

黄 蕾

（中国科学技术大学附属第一院南区，安徽 合肥 230036）

机械通气治疗已普遍应用于危重患者抢救。而人工气道建立后，受疾病及镇痛、镇静治疗等因素影响，患者排痰能力下降，很容易发生肺部感染等一系列并发症。因此，机械吸痰成为保证机械通气患者气道通畅的必要措施。目前，临床采用较多的吸痰技术包括两种，即开放式吸痰（open endotracheal suction，OES）和密闭式吸痰（closed endotracheal suction，CES[1]。以往使用较多的开放式吸痰存在一定弊端：一方面，即便吸痰前给予患者纯氧吸入，仍难以避免吸痰时引发缺氧、心律失常等并发症。另一方面，断开呼吸机进行OES时，管道内的冷凝水会因呼吸机的一次补偿通气喷出管外,进而污染患者床单位及医护人员；同时所产生的大量微生物气溶胶也可影响其他人员及周围环境，易造成交叉感染[2]。因此，密闭式吸痰管被逐渐应用于临床。相对于开放式吸痰而言，密闭式吸痰操作时无需断开呼吸机，有利于减少交叉感染和环境污染，从而可以更好地保护了医护人员和患者；且使吸痰操作更为简便，有助于减少临床护理工作量等。为了更全面的了解和评价密闭式吸痰，本文从密闭式吸痰管的使用情况、对患者的影响、对医院感染的影响以及其存在的不足等方面进行综述，旨在为临床护理人员提供参考。

1 密闭式吸痰概述及具体方法

1.1密闭式吸痰管的使用情况20世纪80年代，密闭式吸痰管研制成功并首先应用于监护病房。20世纪末，台湾医疗机构中开始应用密闭式吸痰管。2003年的非典型肺炎疫情之后，密闭式吸痰在我国其他地区逐渐得到广泛应用。美国一项2000年的调查显示，当时58%的监护室已完全使用密闭式吸痰管[3]。2014年，一项对于天津市22所医院的调查显示，仅1所医院完全使用密闭式吸痰管,大部分医院则根据患者是否存在呼吸道传染疾病来选择是否使用密闭式吸痰管[4]。澳大利亚和新西兰2017年的一项横断面调查结果表明，完全使用密闭式吸痰系统的监护病房当时已达86.6%[5]。尽管目前很多学者认为CES优于OES，但仍缺乏证据证明其是机械通气患者唯一推荐的吸痰方法。

1.2密闭式吸痰管的更换频率密闭式吸痰管的更换频率直接关系到呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率及患者的治疗费用，对于吸痰管的更换频率，目前相关指南尚无明确建议。2013年中华医学会重症医学分会发布的《呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南》[6]指出，每隔24 h甚至48更换密闭式吸痰管可减少护士工作量，且对VAP发生无影响。2018年的一项Meta分析表明，每隔48 h、72 h、120 h更换吸痰管与每隔24 h更换相比，患者的VAP发生率、机械通气时长、ICU住院天数、病死率等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但间隔72 h或更长时间时，密闭式吸痰导管尖端菌群的定植率明显增高。因此，该研究指出，为减少定植菌给患者带来的感染风险，建议至少每72 h更换1次密闭式吸痰管[7]。关于吸痰管的更换频率，一方面要考虑时间间隔，另一方面还需考虑患者需求等，具体标准还有待开展更多的临床研究进行探索，以达到患者利益及医护工作量的最优化。

1.3密闭式吸痰管的规格及吸痰的深度成人患者临床常选用规格为12F—14F的吸痰管，压力调节范围为26.6～40.0 kPa[8]。钱才女等[9]通过比较不同吸痰深度对40例重症患者生命体征指标的影响认为，浅吸痰组（吸痰深度到达气管套管头端下1 cm处）患者吸痰前后的心率及收缩压变化值小于深吸痰组（吸痰管深入至遇阻力后上提1 cm）（P＜0.05）。梁娟等[10]以150例外科ICU患者为研究对象，比较了3种不同吸痰深度对吸痰效果的影响。结果显示，吸痰管进入气道遇阻力后再上提1～2 cm吸痰时，患者呛咳的发生率较高，可能由于短时间内气道压升高、气道黏膜受损导致，进而会影响患者呼吸功能的恢复；而吸痰管深度超过气管插管下端1 cm时，患者气道黏膜损伤小，生命体征波动小[11]。在临床实际操作中，需客观考虑患者的主支气管长度及疾病情况等，针对性确定吸痰深度，以有效清除气道分泌物。

2 密闭式吸痰对患者的影响

2.1对患者生理指标的影响CES时无需断开呼吸机，因此对患者的生理指标干扰较小[8]。杨海燕等[12]的研究显示，CES前后患者血氧饱和度以及心率的变化均小于OES前后（P＜0.05）。张楠[4]的研究认为，CES对患者的心率、平均动脉压、指脉氧饱和度的影响较小，且吸痰过程中因患者生命体征不稳定而提前终止吸痰的情况少于OES。可见，密闭式吸痰对患者生命体征影响小，安全性更高。

2.2对患者康复指标及结局的影响一项关于不同吸痰方式对患者VAP发生率影响的Meta分析显示，采用不同吸痰方式的患者，其机械通气时间存在统计学差异（P＜0.05），但患者病死率并无统计学差异（P＞0.05），并认为CES较OES可有效降低患者的机械通气时间，但不能降低患者的病死率[13]。另有研究[14]指出，采用OES或CES对于危重患者的机械通气时长及病死率均无明显影响（P＞0.05）。有研究通过体积描记法监测患者的呼气末肺容量变化、分钟通气量、平均动脉压等指标，发现CES患者的肺容量变化小于OES患者（P＜0.05）[15]。可能与CES时可有效保证患者肺部的正压状态、减少因吸痰负压所致的肺塌陷，对通气干扰较少，有利于减少患者肺容量的损失有关[16]。但鉴于相关内容缺乏高质量研究，且相关文献较少，因此不同吸痰方式对于患者康复结局影响的结论尚有待进一步验证。

2.3对颅脑损伤患者颅内压的影响重度颅脑损伤患者多伴有呼吸中枢受损，可导致患者通气功能障碍，易发生缺氧。刘香玉等[17]研究认为，OES需断开呼吸机，容易导致患者发生低氧血症，同时因加重脑部缺氧而使患者颅内压增高。而CES时因吸痰管的部分压力被呼吸机正压通气的支持压所抵消，实际产生的吸痰压力较小，因此对患者颅内压干扰较小。陈晓艳等[18]认为，采用121～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力浅吸痰法，可以减少吸痰对颅脑损伤患者颅内压的影响。

3 密闭式吸痰对医院感染的影响

3.1对医护人员安全的影响开放式吸痰容易导致患者呛咳，而患者发生呛咳时，其呼吸道细菌的喷出速度可达120 km/h，并产生大量微生物气溶胶。这些细菌中较大颗粒可飞落在各种物体表面,且干燥后可因人员走动、患者翻身等操作再次扬起，形成再生气溶胶,污染环境和物体表面。医务人员长期暴露在这种环境中，容易引起疾病快速播散和院内交叉感染，尤其是经飞沫和空气传播的各类传染病（如SARS、甲流、禽流感及新型冠状病毒肺炎等）[19]。而密闭式吸痰管外套有透明薄膜保护套，可以实现在密闭条件下的吸痰，能有效减少细菌污染。同时，因密闭式吸痰管在一定时间内可重复使用，未能冲洗掉的分泌物残留可能会成为潜在感染源。

3.2对VAP发生的影响2010年美国呼吸照护协会发布的气道吸引临床实践指南［20］认为，CES相较于OES不会增加患者VAP的发生率。多项国外研究认为，CES因管道冲洗不净，吸痰管头端易残留痰液，可引起患者下呼吸道细菌定植；但相较于OES，两者对患者VAP发生率的影响并无明显差异[21-23]。国内部分研究认为，CES能降低患者肺部感染的发生率。郝亚兴等[13]的研究结果显示，CES与OES对患者VAP发生的影响存在统计学差异(P＜0.05)。毕树英等[24]在对182例患者采集的617份送检标本中共检出阳性菌株367株，且CES组阳性检出率低于OES组（P＜0.05）。荆伟丽等[25]研究认为，吸痰后使用0.05%的聚维酮碘冲洗密闭式吸痰管，可有效降低VAP的发生率。

4 密闭式吸痰使用中存在的问题

4.1密闭式吸痰管费用较高密闭式吸痰管较普通硅胶吸痰管价格更高。单个密闭式吸痰管的价格约是一次性普通吸痰管的30余倍。有研究表明，对于1例患者而言，OES每天约需使用10～22根吸痰管、10～22副手套，20～40块纱布[26]。因此，密闭式吸痰管使用时间超过1周时的使用费用可能与OES费用相当。这也是目前临床仍有不少医院仍采用开放式吸痰的原因之一。

4.2密闭式吸痰效力较低密闭式吸痰管的管外有一层塑料薄膜保护套，进入气道后可能在一定程度上影响操作者旋转、提拉等动作的灵活性。同时，CES过程中，吸痰管的部分压力被呼吸机正压通气的支持压所抵消，使实际吸痰压力小于设置的负压值，可能导致其气道分泌物清除效果不及OES。此外，密闭式吸痰管的材质具有一定韧性，其顺应性较硅胶吸痰管差，易造成气道黏膜损伤、导致气道出血等。因此，如何提高密闭式吸痰管的吸痰效力，仍有待开展更深入的临床研究。

5 小结

CES因在吸痰过程中可有效维持患者的氧合及通气、防止交叉感染，且具有使用便捷、安全等优势，逐步被应用于临床。但在临床操作过程中，仍存在使用成本较高、更换频率不确定、吸痰效力低等问题。相关问题有待开展进一步研究，以实现CES的最优化管理。