大颗粒淋巴细胞白血病的诊断与治疗进展

尤艳玲，杨桂玲

(南昌大学第二附属医院血液内科，南昌 330006)

大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)是一种罕见的淋巴增生性疾病，由LOUGHRAN等[1]于1985年首次提出，该病起源于CD3+T细胞和CD3-NK细胞，以T细胞或NK细胞克隆扩增为特征[2]。2016年世界卫生组织(WHO)对髓样肿瘤与急性白血病的分类中将其分为3种类型：T细胞大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)，慢性NK细胞淋巴增生性疾病(CLPD-NK)和侵袭性NK细胞白血病(ANKL)[3]。其中T-LGLL最常见，约占85%；CLPD-NK约占10%；ANKL较罕见，约占5%[4-6]。2016年荷兰与美国分别公布了该病每年每100万人中0.72例和0.2例的发病率[7-8]。由于该病较罕见，临床中易误诊及漏诊，为提高临床医生对该病的认识，本文将对其诊断与治疗作一综述。

1 LGLL的发病机制

LGLL的发病机制仍是未知的，目前较支持的假设多为慢性刺激引起LGL大量增生，其后体内异常激活的信号通路导致凋亡障碍从而维持细胞存活，实现LGL→LGLs→LGLL的发生。其中JAK-STAT(酪氨酸蛋白激酶-信号转导子和转录活化子)通路失调备受关注。据报道，约40%的LGLL患者存在STAT3突变[9-10]，常被视作LGLL的分子学标志[4-5]，其中Y640F基因突变最常见[11]。STAT3突变可调节Mcl-1(一种抗凋亡蛋白)转录，从而促进LGLs持续存活[9],有学者[12]强调该突变可能是LGLL的不良预后特征，影响患者总体生存率。

除JAK-STAT外，LGLL中还存在多种异常激活的信号通路，如Fas-FasL、NF-κB等[4,5,11,13-14]。此外，促炎细胞因子介导的慢性刺激在LGLL的发生中起着重要作用，如IL-2、IL-6、IL-15、IL-9及血小板衍生生长因子(PDGF)等[2,4,11,13-15]。

2 LGLL的诊断与鉴别诊断

明确诊断LGLL需结合适当的临床背景(血液学、免疫学、临床特征以及免疫分型)证明T细胞和(或)NK细胞的克隆扩增。下文将逐一介绍该病的不同特点。

2.1 血液学异常

大颗粒淋巴细胞(LGL)是一种直径15～18 μm(相当于两个红细胞的大小)的细胞毒性细胞，拥有丰富的细胞质和成熟肾形或圆形核，胞内含有典型的嗜天青颗粒[2,6]。在健康个体中LGL占外周血单个核细胞10%～15%，正常值约为0.25×109L-1，主要分为两种不同亚群即CD3+细胞毒性T淋巴细胞和CD3-NK细胞[16]。

诊断LGLL首先要确定外周血中LGL扩增，过去认为LGL绝对值>2×109L-1持续超过6个月是确定其扩增必不可少的[2,6]，然而许多患者并未达到这个扩增水平，25%～30%患者LGL<0.5×109L-1[2,17]，因此，目前普遍接受的LGL计数阈值为0.5×109L-1。当外周血中LGL>2×109L-1或在(0.4～2.0)×109L-1之间可协助诊断[13]。

LGLL患者常出现血细胞减少，中性粒细胞减少[中性粒细胞绝对值(ANC)<1.5×109L-1]被视为LGLL的临床特征，是该病最常见的血细胞减少，占39%～62%，而严重中性粒细胞减少(ANC<0.5×109L-1)占19%～26%[18-20]；KOSKELA等[9]指出,有STAT3突变的患者出现中性粒细胞减少多于STAT3未突变者。此外，25%～49%患者有贫血[4]，血小板减少则较少见，约占LGLL病例的20%[18-20]。LGLL中性粒细胞减少是由于Fas介导的细胞凋亡引起中性粒细破坏增加所致[4],也可能与LGL浸润骨髓抑制血细胞生成有关，需注意的是在72%的病例中可检测到LGL骨髓浸润[18,21]，但其骨髓浸润程度与血细胞减少的严重程度之间并无明显相关性[16]。由于中性粒细胞减少在LGLL中较常见，临床上应警惕中性粒细胞减少合并外周血淋巴细胞增多的患者，以免误诊及漏诊。

2.2 免疫学异常

LGLL患者血清中常出现自身免疫抗体阳性，据报道42%患者血清中类风湿因子阳性，50%抗核抗体阳性，20%～41%抗中性粒细胞抗体(ANCA)阳性，20%患者血清中出现抗血小板抗体[18,22]。其中，ANCA阳性可能是中性粒细胞减少的另一重要原因[14]。多克隆性高丙球蛋白血症亦多见，这可能与血液中IgG与IgA增多有关；而5%～10%患者则表现为低丙球蛋白血症[2]。此外，有研究者[17]在LGLL患者血清中检测到其他自身抗体阳性，如抗链球菌溶血素O抗体、抗Ro52抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体等。

2.3 临床特征

T-LGLL多在老年人中发病，诊断时的中位年龄约为66.5岁，男女比例为1.05，且女性常比男性早3年确诊(女65岁，男68岁)[8]。CLPD-NK临床特征与T-LGLL相似，诊断的中位年龄约为60岁，男女比例无差异，呈慢性惰性疾病状态[5]。ANKL则多在年轻患者中发病，中位年龄约为42岁，多见于亚洲人群且男性较女性多见[5]。约三分之一LGLL患者诊断时无症状，常于偶然的血液检查中发现异常[16]；约三分之二患者出现症状，多表现为血细胞减少相关症状、自身免疫性疾病及肝脾肿大等。

如前所述，中性粒细胞减少是LGLL最常见的血细胞减少，20%～40%的患者以与中性粒细胞减少相关的感染为初始表现，常为反复的口腔溃疡；而15%～39%慢性中性粒细胞减少患者则多表现为皮肤、口腔及直肠周围感染[2]。贫血也是该病常见表现，其中10%～30%的患者依赖输血[6]，5%～9%患者为自身免疫性溶血性贫血，高达14%的患者直接Coombs试验阳性[22]；8%～19%患者则表现为纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)[2]，且较多见于东亚人群[23]。

75%的T-LGLL患者合并自身免疫性疾病且多于诊断前出现症状[22]，前述血清中自身免疫抗体阳性可说明其免疫背景，临床中应注意排查此类患者。其中类风湿关节炎(RA)最常见，10%～36%LGLL患者合并RA[2,6,21]。同时，KOSKELA等[9]认为，有STAT3突变的患者合并RA较STAT3未突变者多见。Felty综合征是LGLL中另一种常见的免疫疾病，约影响40%的患者[22,24]。有趣的是，人类白细胞抗原(HLA)-DR4在RA与Felty综合征中都较常见，这可能预示着某种共同的发病机制[24]。此外，LGLL常伴其他自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、自身免疫性内分泌病(其中桥本甲状腺炎最常见)以及贝赫切特病等[13,18,22]。

LGLL中脾肿大的发生率为20%～50%，其中15%～39%患者出现反复感染[6]；肝肿大则相对少见，占LGLL病例的10%～23%[16]。

2.4 免疫分型

在诊断LGLL中，免疫分型起着重要作用且能够帮助区分T细胞与NK细胞。在T-LGLL中，CD3通常为阳性且多数情况下表达T细胞受体(TCR)α-β链，部分表达TCR-γ/δ[16]。典型的免疫分型为CD3+、CD8+、CD16+、TCRαβ+、CD45RA+和CD57+、CD122+且为CD4-、CD5dim、CD62Ldim、CD27-、CD28-和CD45RO-[2,5-6]。

在CLPD NK、ANKL中，CD3始终为阴性且表达NK相关抗原如CD94等[16]。典型的免疫分型为CD2+、CD8+、CD16+、CD56+、CD94+、CD3ε+、CD3-、CD4-、TCRαβ-、sCD3-[2,6]。

2.5 克隆性

明确诊断LGLL必须证明LGL的克隆扩增。过去常使用Southern印迹法来确定LGL克隆性，现多采用TCR-γ和TCR-β聚合酶链反应(PCR)以及流式细胞仪(FCM)分析VβTCR基因库检测T-LGLL克隆性[6,17]，由于PCR较简便临床上常作为检测其克隆性的首选[16]。需注意的是，采用FCM分析VβTCR基因库敏感度可能不如PCR[13]。目前Vβ单克隆抗体只覆盖了Vβ组成的75%[2,6,16]，除非其覆盖率扩大，否则无法检测到那些不表达被其抗体识别的T细胞扩增。

由于在NK细胞中并未发现TCR重排，所以很难通过PCR检测其克隆性[16]。在这种情况下可通过分析X连锁基因的染色体异常或限制性片段的多态性来确定其克隆性[4]。目前已经发现其细胞表面异常表达的NK细胞受体，即杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIR)，这一发现表明KIR可被用作检测NK细胞的克隆性的替代标记[2]。

2.6 鉴别诊断

人体在多种情况下会出现反应性或暂时性的LGL增生，如脾切除术后、实体器官或骨髓移植后、病毒感染及非霍奇金淋巴瘤等，此类情况下的LGL扩增多为多克隆性或寡克隆性，持续时间较短，且较少引起血细胞减少[2]。可采用TCR重排检测细胞克隆性以作鉴别。

3 LGLL的治疗与预后

LGLL是一种相对惰性的疾病，约三分之一至一半的患者在确诊时暂不需要治疗，此类患者建议每3～6个月复查评估病情变化[16]；30%～80%的T-LGLL患者需要治疗，所有ANKL患者需要治疗[18]。CLPD-NK临床特征与T-LGLL患者相似，总体生存期约为9年[7,18]；ANKL预后极差，总体生存期约2个月[5,13]。

3.1 治疗指征与治疗反应

治疗指征主要包括以下几种情况：1)严重中性粒细胞减少；2)与中性粒细胞减少相关的反复感染；3)有症状的或依赖输血的贫血；4)合并需要治疗的自身免疫疾病[2,14,18,21]。

一般治疗4个月后，用外周血细胞计数评估患者治疗反应。其治疗反应共有5种：1)血液学完全缓解(CR)：外周血ANC>1.5×109L-1、血红蛋白(HGB)>110 g·L-1、血小板计数(PLT)>100×109L-1、淋巴细胞绝对值(ALC)<4×109L-1且LGL计数处于正常值范围；2)血液学部分缓解(PR)：外周血细胞计数改善，但未达到完全缓解标准，如ANC>0.5×109L-1、HGB>80 g·L-1、PLT>50×109L-1；3)分子学完全缓解：通过PCR未检测到克隆性T细胞，且符合血液学完全缓解标准；4)治疗失败或疾病稳定：治疗4个月后没有达到缓解标准，且外周血细胞计数并未恶化；5)疾病进展：外周血细胞计数持续恶化，或发现了器官肿大，如肝脾肿大[13,17-18,21]。

3.2 治疗方法

目前尚无治疗LGLL的标准方法，主要以免疫抑制治疗为基础，其中甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)以及环孢素(CyA)是常用于治疗LGLL的3种免疫抑制药物。免疫抑制疗效不佳者可考虑联合使用非免疫抑制疗法如类固醇类药物、嘌呤类似物、造血生长因子、脾切除及化疗等。此外，随着对LGLL的深入研究，靶向治疗在临床中不断取得良好效果，可能成为未来治疗该疾病至关重要的方法。

3.2.1 免疫抑制治疗

1)MTX。MTX常被视作LGLL的一线治疗，首先适用于合并类风湿关节炎的患者[13]，以10 mg·m-2·周-1的剂量口服[2,6,16]，总体缓解率达38%[5,13]，完全缓解率为21%[6]。MTX耐受性良好，然而长期使用会导致肝、肺功能障碍，如肝炎、超敏性肺炎[6]；服药期间应定期监测患者肝功能与肺功能，出现肝酶值升高时应暂时停用[21]。此外，MTX可能会引起骨髓增生异常综合症(MDS)及急性髓系白血病(AML)等，应注意治疗剂量与使用时间[5]。需指出的是STAT3突变者可能对MTX表现出更好的治疗效果[6,11,25]。

2)CTX。CTX是用于治疗LGLL的另一种免疫抑制药物，50～100 mg·d-1口服[2,6,16]，完全缓解率为33%[6]，对以PRCA或贫血为主要表现的患者疗效更佳[6,16]。此外，MTX治疗失败后使用CTX者，总体缓解率达64%[5]。与MTX相似，CTX也可能导致MDS及AML，使用时间不得超过1年[16]。令人振奋的是，CTX可能根除LGL的克隆扩增，带来持续缓解[10]。

3)CyA。CyA多用于MTX、CTX治疗反应不佳者[6]，其使用剂量因人而异，较多以3 mg·kg-1·d-1口服[2,6]，还有以3～5 mg·kg-1·d-1[17]、5～10 mg·kg-1·d-1[16]用于治疗LGLL的报道。CyA对合并PRCA者疗效较好[21]，完全缓解率约为5%[6]。与MTX、CTX相比，CyA不良反应较大，且必须长期使用，治疗期间应严格监测患者肾功能及血压情况[21]。而HLA-DR4可能预示着患者对CyA的反应性[6,18,22]。

3.2.2 非免疫抑制治疗

1)类固醇类药物。免疫抑制治疗期间联合使用类固醇类药物如泼尼松可加快改善血细胞计数[21,25]。然而单一使用泼尼松虽可减轻类风湿关节炎症状，但它在纠正中性粒细胞减少和减少LGL克隆方面并无作用[18,21]。

2)嘌呤类似物。如氟达拉滨，克拉曲滨及苯达莫司汀等，总缓解率达79%[6]。该类药物具有治疗周期短、毒性低、应答率高及可诱发持续缓解等优点[21]，然而是否将其纳入LGLL的一线治疗，仍需进一步考量。

3)造血生长因子。如促红细胞生成素(EPO)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-GSF)等对LGLL的治疗虽无持续缓解，但对贫血及中性粒细胞减少者反应良好，且该类药物可能推迟开始免疫抑制治疗的时间[18,22]。然而使用G-CSF会导致脾肿大及关节疼痛加重，治疗时仍需谨慎选择[6,16]。

4)脾切除术。由于缺乏证据表明LGLL中性粒细胞减少与脾脏直接相关，因此通常不考虑将脾切除术作为一线治疗[26]。对于以脾肿大相关症状(如胃肠道不适)为主要表现者，也可进行脾切除术，期间应积极预防感染[18]。

5)联合化疗。难治患者可考虑联合化疗，且长期低剂量化疗可能比高剂量有效[21]。由于环磷酰胺，阿霉素，长春新碱和强的松样或含阿糖胞苷的多化疗方案在慢性难治性疾病中多无效，故此法多用于侵袭性患者[6]。此外，在部分患者中，异基因干细胞移植可能是另一种有效的治疗方法[2,27]。

3.2.3 靶向治疗

1)阿仑单抗。阿仑单抗是一种人源化单克隆抗体(抗CD52)用于对免疫抑制剂耐药的患者，该药耐受性好，可在低剂量下减少外周循环中的淋巴细胞，并且能降低LGL克隆性达到持续缓解[28]。在MATUTES[16]的一项研究中，对25例T-LGLL患者予以阿仑单抗10 mg·d-1，连续10 d治疗，其中14例(56%)患者获得血液缓解(9例CR，5例PR)；但其毒性限制了它的使用，用药期间应预防性使用抗生素并监测巨细胞病毒[21]。

2)利妥昔单抗。利妥昔单抗是另一种可用于治疗LGLL的人源化单克隆抗体(抗CD20)，对合并类风湿关节炎者反应良好且可持续改善中性粒细胞减少[2,22]。

3)托法替尼。托法替尼是一种用于治疗类风湿关节炎的JAK-3特异性抑制剂，该药耐受性较好，在T-LGLL中治疗效果良好，既可减轻类风湿关节炎症状，也能改善血细胞减少，有STAT3突变者效果更佳[2,29]。

4)BNZ-1。BNZ-1是一种γ链细胞因子抑制剂，能够与γ链受体结合选择性阻断IL-2、IL-15和IL-9信号传导，从而抑制LGL的生存能力达到一定的治疗效果[15]。

此外，人源化MiK-1单克隆抗体(抗CD122)、西普利珠单抗(抗CD2)、替吡非尼(法呢基转移酶抑制剂)以及硼替佐米等靶向治疗药物对LGLL也有一定的治疗效果[6,14,16]。

4 结语与展望

LGLL的诊断中必不可少的是证明LGL的克隆性，辅以相应的临床特点可协助诊断，目前尚无治疗该病的标准方法，主要以免疫抑制治疗为基础。随着人们对该病的不断认识，靶向治疗越来越占据重要地位，然而能否将其广泛应用于临床仍需进一步考量，也是值得深入研究的一个方面。鉴于该病常合并自身免疫性疾病，临床上易误诊及漏诊，因此强调了对其进一步研究的重要性。