《肾移植围手术期处理操作规范（2019 版）》解读

李杨，薛武军（西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061）

《肾移植围手术期处理操作规范（2019 版）》是中华医学会器官移植学分会制定的肾移植操作规范系列之一。该规范对肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治原则进行了介绍。本文对规范内容进行解读，以期为肾移植围术期的治疗提供借鉴。2019 年6 月，由中华医学会器官移植学分会编写的《肾移植围手术期处理操作规范（2019 版）》 （下文简称规范）在《器官移植》杂志发表。这是中华医学会器官移植学分会第一次对肾移植围术期管理制定的指南，其目的是为了进一步规范肾移植术围术期的处理技术。本规范主要涉及肾移植围术期受者一般护理、液体管理及主要内科并发症诊治。本文将对该指南的重要内容进行进一步解读。

1 总体原则

目前肾移植手术已经较为成熟，对移植医师而言，移植手术技术已经不再是难题，而围术期管理对肾移植受者的早期康复显得尤为重要。由于肾移植围术期是多种并发症高发时期，因此，规范肾移植受者围术期管理，促进其早日康复，特别是对围术期并发症的处理，对改善肾移植早期效果具有重要的意义。

2 重点推荐内容

肾移植患者由于麻醉、免疫抑制剂应用、水电解质酸碱代谢不稳定、移植肾的多尿或少尿等原因，围术期的情况不稳定，因此，需要从环境、生命体征、出入量、饮食、临床和实验室检查等多个方面进行全面、细致地处理。本文就肾移植术后一般护理、少尿期管理及相关并发症的处理等方面做重点解读。

2.1 保护性隔离：肾移植患者受原发病、手术创伤、术后免疫抑制剂应用等影响，肾移植围术期是感染易发时期，应当在这段时间内做好隔离防护措施。既往的指南推荐保护隔离时间为2 周［1］，随着加速康复外科理念逐渐应用到肾移植手术中［2］，肾移植受者恢复时间缩短，本规范将保护性隔离推荐时间缩短到7 ～ 10 d，在患者保护隔离期间，仍需要做好以下措施：① 规范强调隔离区应确保空气流通，保持通风循环，或定时开窗通风。每日应用紫外线对室内空气消毒，0.5%过氧乙酸消毒地面、床头柜等表面。同时，隔离室内还应保持一定湿度。② 工作人员进入移植病区须换鞋或戴鞋套，进入隔离区应戴口罩、帽子，接触移植患者前后应用消毒液清洗双手，有上呼吸道感染时尽量不要接触患者。③ 避免交叉感染：规范强调，禁止人员在移植病区与非移植病区之间流动，尤其非移植病区工作人员未经消毒处理随意出入病区。禁止患者家属进入病区探视，患者的生活用品应由家属交给工作人员经消毒后转交患者。

2.2 一般监护及护理：肾移植患者围术期观察的内容较多，涉及医疗及护理，包含生命体征监护、出入量、体重、饮食管理、移植肾体征及影像学、生化及实验室检查等方面。

2.2.1 生命体征监护：肾移植患者由于手术麻醉、移植肾重建血循环等因素，生命体征易发生波动，本规范中仍推荐较为全面生命体征的监护，包括体温、血压、脉搏、呼吸［3］。各指标监护频率可根据患者的恢复情况随时调整，如血压监测手术后1 ～ 3 d 每1 h 1 次，此后每4 ～ 6 h 1 次。

2.2.2 出入量与体重：尿量可以反映移植肾的功能，同时可以辅助排斥反应、输尿管梗阻等内外科并发症的诊断及鉴别诊断［4］。特别是公民逝世后器官捐献供肾肾移植广泛开展以来，肾移植术后早期尿量差异较大，推荐在围术期连续24 h 监测尿量变化。此外，体重也是反映肾移植受者肾功能恢复的指标，可指导免疫抑制剂使用、饮食、液体入量等，推荐术后早期每日清晨空腹监测。

2.2.3 饮食管理：肾移植受者由于术前营养状况较差、手术应激等情况，肾移植术后应注意监测营养状况。本规范推荐肾移植术后早期患者由于身体需要，应加强营养，以促进身体的恢复，尽快改善低蛋白血症，加速伤口的愈合。随着加速康复外科观念的普及，肾移植受者在术后早期可无需等待肛门排气，尽早恢复进水、进食［5］。当肾移植受者一般状况恢复后，应适当控制饮食，避免体重增长过快及高脂血症。

2.2.4 移植肾体征及影像学：移植医生可通过移植肾查体了解移植肾的大小、质地，判断移植肾有无异常［6］。随着影像学技术的发展，移植肾超声由于能够反映移植肾血流及肾周积液情况，加之检查便捷，在肾移植围术期广泛应用，便于早期发现问题、尽早处理。

2.3 肾移植围术期液体管理：肾移植患者由于病史、身体状况、移植肾尿量等因素不尽相同，围术期液体管理也应根据肾移植患者个体情况制定，本规范将其分为多尿期和少尿期的液体管理。

2.3.1 多尿期的液体管理：肾移植手术当移植肾开放血流后，移植肾大量排尿，即进入多尿期，24 h 尿量可达5000 ～ 10000 ml。受者从术前水钠潴留到术后大量失水，水分的补充十分重要，同时要维持电解质、酸碱平衡，规范中推荐采用循环补液法［7］。因循环补液法强调水分、电解质、酸碱平衡液体的补充，在临床工作中，可采用相似成分的液体代替。

2.3.2 少尿期的液体管理：肾移植术后少尿期的液体管理更加重要，特别是在器官捐献时代的尸体肾移植，移植肾功能延迟恢复（delayed graft function， DGF）发生率明显升高，此外，排斥反应，输尿管梗阻等因素也可导致少尿。少尿期的时间与病情严重程度与预后相关，特别在伴有体内高分解代谢的情况下，水和电解质的紊乱可能会更加严重。由于少尿期的主要风险是液体负荷，规范中推荐在没有规律透析的情况下，肾移植术后少尿期的液体管理应以限制液体出入量为主，量出为入，根据患者的尿量及生理需要量等计算每日液体入量。如患者接受透析或持续性床旁血液滤过治疗时，还应注意脱水量的补充。

2.4 肾移植围术期并发症的处理：肾移植围术期由于受者情况不稳定，易发生各种并发症，由于内容安排的需要，本规范中列出了主要的内科并发症的处理。

2.4.1 急性左心衰：急性左心功能不全是肾移植术后早期常见的心血管并发症之一［8］。主要原因是在肾移植受者心功能差的基础上，由高血压、少尿等诱因导致心脏负荷过重，进而导致急性左心衰。肾移植围术期急性左心衰的临床表现与普通患者类似，其处理原则也基本相同。本规范中强调，对于肾移植术后DGF 患者，由于其少尿，利尿治疗效果不佳，因此，在出现急性左心衰时应尽快进行血液透析或滤过，及时减轻心脏液体负荷。同时要注意能量的补充，规范建议应用能量合剂，既有利于改善肾移植受者的心肺功能，也有利于促进移植肾肾小管功能的恢复。

2.4.2 急性肺水肿：肾移植围术期急性肺水肿的原因有很多，可以是急性左心功能不全引起，也可以是生物制剂诱导治疗引起的过敏反应所致。临床表现以患者自觉呼吸困难为主要症状，心电监护显示血氧饱和度下降为主要表现，诊断上应与急性左心衰进行鉴别。本规范中推荐急性肺水肿的治疗除了对症治疗外，如使用无创甚至有创呼吸机辅助呼吸，同时还寻找发病原因，及时去除病因，对于考虑生物制剂过敏导致的肺水肿，应停止应用生物制剂，并给予糖皮质激素抗过敏、减轻肺水肿治疗等。

本规范对肾移植围术期期间的处理规范做了介绍，由于围术期每个患者情况不同，且并发症众多，本规范仅列出治疗原则及主要并发症的处理，在临床工作中，还需要在依据规范的基础上施行个体化治疗，保证患者生命安全的基础上，促进移植肾功能恢复。