新型冠状病毒肺炎防治新形势下耳鼻喉科门诊医护人员的防护措施

黄 满，彭桂嫦

（南方医科大学附属小榄人民医院， 广东中山 528415）

2019年底，湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒感染的肺炎 （novel coronavirus pneumonia，NCP，简称“新冠肺炎”） 病例，此后疫情迅速向周边地区及部分国家蔓延[1-3]。由于我国政府早期采取了各种果断措施，目前国内疫情正在得到控制，然而海外疫情已开始呈现出显著的爆发性增长态势。随着各地返岗复工有条不紊地进行，广东等省市的国际交流逐渐恢复，新冠肺炎防治形势迎来新的变化。

耳鼻咽喉部常见疾病春季高发，门诊就诊患者多以上呼吸道疾病为主，炎症性疾病占据较高比例，以咳嗽、咽痛及发热为主诉的患者往往首先就诊于耳鼻喉科门诊。现阶段湖北省特别是武汉地区的耳鼻喉科门诊工作仍以急诊为主，而全国其他地区的耳鼻喉科门诊则已开始有序恢复日常诊疗工作。与新冠肺炎防控一线科室相比，耳鼻喉科医护人员诊疗中可能存在着防范意识不够、防护措施不到位等不足，如何降低医护人员的感染成为现阶段耳鼻喉科门诊工作中亟待解决的问题。疫情中心区域与非疫情中心区域耳鼻喉科门诊医护人员需要根据不同暴露风险，采用适宜的防护措施。本文收集、整理了相关文献，以期为新冠肺炎防治新形势下的耳鼻喉科门诊医护人员做好防护措施提供参考。

1 新冠肺炎及其病原学的主要特点

新冠病毒人群普遍易感。其传染源主要是NCP患者，但无症状感染者亦可传染。NCP主要藉由呼吸道飞沫和密切接触传播。特别值得注意的是，NCP存在经气溶胶传播的可能。其潜伏期1～14d，多为3～7d。临床表现存在较大的个体差异，典型症状为发热、乏力和干咳，少数可伴鼻塞、流涕、咽痛等局部表现，重症患者急起呼吸困难和/或低氧血症并迅速朝急性呼吸窘迫综合征、难治性代谢性酸中毒等危重症方向发展。多数预后较好，但少数患者病情危重[4]。

2019新型冠状病毒（2019 novel corona virus,2019-nCoV）是NCP的病原体，为β属冠状病毒，暴露于紫外线或56℃加热30min即可灭活。常用消毒剂如75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、乙醚和氯仿等即可对病毒进行有效灭活，但是临床上广泛使用的氯己定已被证实不能有效灭活该病毒。目前，主要依靠咽试子病毒核酸检测以诊断2019-nCoV感染[4]。

2 疫情中心区域耳鼻喉科门诊医护人员的防护措施

目前疫情中心区域尚有一定数量的2019-nCoV无症状感染者、少量轻症或近期染病的NCP患者，门急诊作为接收患者的窗口，发热患者会首先分诊到发热门诊排除，但也存在漏诊可能；接诊时无发热的患者有可能是处于潜伏期的NCP患者亦或是无症状的2019-nCoV携带者。对每个患者及家属必须测量体温，详细询问患者及家属有无发热和咳嗽等上呼吸道症状，详细了解有无NCP流行病学史。面对所有患者，需保持高度警觉，一律按照新冠肺炎接诊防护流程进行[5]；对于需要急诊手术的患者，尚需完善病毒核酸检测与肺部CT检查。

因2019-nCoV主要借助呼吸道飞沫和接触传播，医务人员应根据门诊诊疗可能存在的传播风险，做好环境管理、物体表面清洁消毒和医疗废物管理等医院感染控制工作，从而降低2019-nCoV感染的发生率[6]。必须高度重视手卫生在预防新冠肺炎中的重要作用，诊疗过程中特别是在接触患者前后、无菌操作前、接触患者周围环境后、接触患者体液后均应更换手套、严格洗手与手消毒，降低自身感染与交叉感染的机率[4,7]。鉴于2019-nCoV 存在经气溶胶传播的可能，耳鼻喉科门诊需保持良好通风，设立警示让患者之间保持1m以上的安全距离、禁止扎堆，并隔离候诊区域与诊疗区域；需对就诊患者进行卫生防护宣教，要求所有就诊的患者佩戴口罩，告知患者除诊疗需要（按医务人员要求适当暴露检查部位）外不得随意摘除口罩，以减少交叉感染的风险[8,9]。2019-nCoV可能通过眼部黏膜组织进行传播，必须重视防护面屏或防护眼镜可减少医护人员职业暴露及交叉感染的重要作用[10-12]。

正确选择和规范穿脱个人防护用品是保障医护人员免于感染的重要措施，耳鼻喉科门诊工作人员应根据不同的岗位，遵照分级防护原则合理选择防护用品[13]；必须牢记二、三级防护用品穿脱顺序及各种防护用品异常的处理，按照标准强化训练并熟练掌握防护技能[14]。耳鼻喉科专科查体时均需检查者直接近距离面对和接触患者，而 2019-nCoV无症状携带者说话、咳嗽、打喷嚏时的飞沫、甚至呼出的气体中均可能携带病毒，故在进行诊疗时至少应按二级防护标准进行，即戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95或N99）、防护眼镜（防雾型），穿防护服或工作服外套一次性防护服，戴一次性乳胶手套，必要时穿一次性鞋套。对于侵入性、可能产生体液喷溅或气溶胶的检查和治疗，如取咽喉及鼻腔异物、抽取鼻腔填塞物、伤口换药等，应权衡该操作的必要性，必须处理时尽量做到三级防护（即在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套）。现阶段，尽量少做内镜相关检查，严格按照医院要求对侵入性的内镜进行消毒处理[15]。在上述检查和操作中，应尽量使用一次性器械，对非一次性器械进行清洗、消毒时应尽可能做到三级防护。条件欠缺时也可按二级防护进行，但应加强处置后自身消毒处理。

每次接诊时原则上只允许进入1名患者及最多1名陪护，陪护及患者在等待就诊期间和检查期间均应戴好口罩做好防护。检查前需告知患者检查目的，调节患者体位，使患者处于放松状态并取得良好配合；尽可能避免侵入性及有创性操作，检查和治疗时务必动作轻柔，尽量避免引起患者打喷嚏、咳嗽等而致飞沫和气溶胶的产生，并尽量缩短诊疗时间[16]。预先准备好卷纸与免洗手消毒液，当患者需要擤鼻涕、打喷嚏或吐痰时，可使用卷纸包裹分泌物置于有盖黄色垃圾桶内，并进行手消毒。每位患者检查结束后，立即对其直接接触的诊疗椅予以擦拭消毒；诊疗过程中如患者出现频繁咳嗽、打喷嚏等情况，应在其诊疗结束后立即进行物表、地面及空气消毒15min，随后再对下一位患者进行诊疗[17]。对于需要紧急处理的鼻出血、气道异物、头颈部外伤以及需要紧急行气管切开的患者，接诊时必须先在确保患者安全的前提下尽快完善病毒核酸检测和肺部CT检查，以除外NCP；条件不允许时，手术需在三级防护下进行[18]。

终末诊疗结束后可对鼻腔进行生理盐水冲洗，流水漱口，使用清洁产品对颜面部及颈部暴露部位进行清洗，可采用蘸取75%乙醇的棉签擦拭消毒双耳。绝大部分耳鼻喉科非一次性器械可用75%乙醇进行擦拭消毒，一些特殊器材可用3%过氧化氢溶液浸泡消毒。可用紫外线持续照射30～60min对门诊诊间等场所进行消毒。

耳鼻喉科医护人员要充分利用网络资源，加强学习NCP防控相关知识，不断强化和提高对该病的认识。同时还可通过网络平台推广疫情防控及耳鼻咽喉急诊常见疾病的防治知识，增强患者对疾病的防范意识，一方面可以增强患者的自我保护意识，降低患病风险，同时可有效避免患者院内感染。对于年龄50岁以上合并基础疾病的医务人员，原则上不安排一线工作；由于工作强度大，建议医务人员上岗采取轮换制，保证充分休息，保持体力。

3 非疫情中心区域耳鼻喉科门诊医护人员的防护措施

非疫情中心地区的耳鼻喉门诊已逐渐转为以接收平诊患者为主，并且主要以无疫区接触及疑似患者为主，医护人员的防护仍不能松懈。当前，湖北省以外地区新冠肺炎防控的重点正转为对境外输入型病例的防治，已清零确诊病例、境外输入可能性较低的地区耳鼻喉科门诊医护人员的防护至少应按照一级防护标准进行（一级防护即穿工作服、戴一次性外科口罩，必要时戴乳胶手套，我们建议加用防护面屏或防护眼镜）；现有确诊病例较多而境外输入高风险地区尚需密切关注本地区现有病例动态，鼓励耳鼻喉科门诊全体医护人员遵守二级防护，诊疗中有喷溅风险时尽量做到三级防护。现阶段内镜相关诊疗逐渐增多，仍应严格按照医院要求对侵入性的内镜进行消毒处理。急诊手术流程可参照疫情中心地区进行；必须严控急诊手术适应证，术前严格执行标准预防；对于无法立即排除2019-nCoV感染而又必需紧急手术的患者，建议在三级防护下进行[19]。对于高度疑诊或者确诊患者建议转至定点医院并在标准防护措施下进行专科诊治。

4 小结

现阶段，国内疫情防治工作仍然任重道远，虽然国内疫情控制，多地应急响应级别下调，这并不意味着可以放松疫情防控。目前，全球疫情大流行，新冠肺炎作为一种新的传染病，如能做好控制传染源、切断传播途径和保护易感人群三个关键环节，将有利于彻底扑灭疫情[20]。耳鼻喉科门诊诊疗需要医护直接近距离面对和接触患者（含潜在的NCP患者及无症状感染者），如能做好诊疗过程中医患双方的有效防护，可避免疫情扩散并有效杜绝交叉感染。新冠肺炎防治新形势下耳鼻喉科门诊医护人员需要根据不同暴露风险，做好相应的防护措施，减少感染几率，在恢复正常诊疗秩序的同时为新冠肺炎防治的最终胜利做出应有的贡献。