工作过程系统化为导向的高职临床医学课程改革研究▲

李圣琦 彭 熙 陈义阳

(广西卫生职业技术学院，广西南宁市 530023)

【提要】 随着我国医联体的逐步建立，分级诊疗的全面实施，基层医疗卫生健康事业重焕生机，与之相对应的高职医学院校需要培养适应基层卫生机构需求的高素质人才。因此教学过程中应关注新形势下基层卫生医疗的工作内容和工作过程，课程设计应更贴近近年基层医疗服务的工作实际。故此，高职临床医学课程的改革可选用以工作过程系统化为导向的课程改革方法。

近十余年来，临床医学专业的高校教育主要在本科、硕士研究生、博士研究生等高精尖方向发展，高职的临床医学专业因就业困难而日渐萎缩，而基层医疗机构收入低下、发展缓慢，导致基层医疗人才流失情况严重。“十三五”期间，我国大力发展基层卫生院和城镇社区医疗中心等基层医疗机构，全面实施分级诊疗工作，但出现基层医疗机构人才短缺的问题。从2010年起，国家委托医学高等院校承担定向免费医学生的在校培养工作，为乡镇卫生院及以下的基层医疗机构培养临床医学专业的全科医生[1]。因此，在医联体建立的医疗形势下，高职临床医学专业教育焕发出新的生命力。但高职院校临床医学专业的课程教学模式面临新的挑战：按五年制本科临床医学专业的课程设置，用简单缩减的方式教育高职三年制医学生，将导致学生学业繁重，所学内容缩略、知识点泛而不精、所学内容与真实岗位要求对接偏差。本文通过分析当前高职临床医学专业课程设计模式和运行特点，探讨科学的高职临床医学专业课程改革的基本思路。

1 高职临床医学专业学生学情分析

1.1 语言理解能力欠佳，尤其是阅读能力 高职临床医学专业学生的阅读能力欠佳，在大段文字的阅读时，往往难以理解所学知识点之间的逻辑关系。面对临床相关的理论知识中大量的医学概念、定义和医学专有名词的出现和释义，往往顾此失彼或无法“消化”，造成学习困难。

1.2 形象思维占优势，抽象思维欠佳 高职医学生的形象思维占优势，抽象思维欠佳，因而在学习医学生理学、生化学等很多人体内抽象理论知识时，往往难以理解。但直观的视频、动画形式的微课式教学，可将抽象理论转换成形象思维呈现，学生的接受能力和理解力可以得到大幅提高。但辩证思维能力、临床思维是临床医学生培养的重点，高职医学的毕业生普遍表现为临床思维能力的不足，因而对其思维的培养和建立难以落实、难以评估。

1.3 自主学习能力不足 高职医学生受到自身阅读能力和抽象思维不足的限制，往往自主学习能力不足，学习的主观能动性不强，尤其是入学时已定向定位并落实其在乡镇卫生院就业，由于无就业压力，或对未来就业地点不满，其缺乏学习的内在驱动力。

2 高职临床医学专业学生的就业环境分析

2.1 工作内容为提供基本医疗服务 “十三五”期间，广西卫生医疗响应国家号召全面施行分级诊疗工作，在此诊疗模式要求下，基层医疗机构需要做到首诊负责、疑难首诊分诊，强调根据患者病种和病情选择最适宜的医疗机构进行恰当诊治；农村基层医疗机构的业务需求定位为普遍发生的、可以用普遍性治疗手段解决的病症的诊疗，以及疑难重症向上级机构的转诊。乡镇卫生院也调整运行模式为以提供公共卫生服务和基本医疗服务为主要内容。因此，高职临床医学专业毕业生的未来岗位职责为提供基本医疗。

2.2 基层医疗接诊的病种与专科医院接诊的病种不同 大量青壮年农村劳动人口因打工向城市流动，农村患者多为老人和留守儿童，就诊者的年龄谱与城镇社区服务年龄谱有所不同。基层医疗辖区范围内的患者部分因经济窘迫，或受新农合医疗保险报销的范围影响，往往倾向于拖延病情，导致患者初诊的情况有别于专科医院。因而，农村基层卫生院医疗的常见病、多发病与城市专科医院的常见病、多发病的疾病谱有较大不同。

2.3 基层医疗的服务内容和形式均有所不同 基层医疗在实验室诊断、影像学诊断、超声诊断等医疗技术辅助方面缺乏高端的仪器和硬件设备，也缺乏优质的辅助科室人才。政府加强国家基本药物制度管理，使得基层卫生院药物治疗的用药范围有所限制。国家对基层诊疗技术有准入资格管理，受硬件缺乏和麻醉师等人才缺乏的影响，基层医疗的手术操作范围也有所限制。因此，在健康服务的内容和形式上，农村和城市卫生服务都有很大差异。

3 高职临床医学专业课程现状分析

3.1 以学科为本位的医学高职教学模式 临床医学专业的高职毕业生，毕业1年后必须通过执业助理医师资格考试，方能获得执业助理医师资格。因执业助理医师有严格的技术准入要求，所以资格考试的考纲和考试内容作为国家标准影响课程的设置。

以学科为本位的高职医学教学模式，是以国家制订的执业资格标准为基础，对基层从医人员所需掌握的主要理论知识、操作技能要求，把庞大的医学知识体系分类建设成学科知识体系。在教学实施的过程中，学科知识系列又被分类拆分成细小的知识单元进行讲授[2]。临床医学的学科内容体系范围广大，内容深奥，教师将知识体系逐步拆解成知识面、知识链、知识点，再细化成最小知识单元进行分解传授，知识体系转化严密有序的教学体系，能有效帮助学生复制吸收学习内容。

但以学科为本位的医学高职教学模式也存在以下缺点：(1)目前医学高职院校普遍使用的是由公共基础课、专业基础课和专业课所组成的三大板块为主体的课程体系，重点强调学科建设逐层递进的系统性和系列课程的完整性。在三年时间里完成五年制课程体系教学，导致在课程编排上出现重理论、轻实践的倾向。在课程编排上呈现“麻雀虽小，五脏俱全”，但以知识缩略的方式压缩课程，知识点详略难分，处处泛讲，导致学生的理解体会不深。(2)将庞大而繁杂的学科知识分学科、分系统、分单元，以碎片化的方式分类记忆和储存在学生脑中，各个相对独立的知识单元缺乏有效的应用串联，导致学生发现问题、解决问题、总结问题的能力欠佳，无法建立起有效的临床辩证思维。

3.2 以职业能力为本位的医学高职教学模式 高职临床医学专业学生毕业后作为基层全科医生从事救死扶伤、治病救人的工作。人命关天，而同一种疾病在不同的时期有不同的表现，在不同的人身上有不一样的症状，其工作涉及面广，劳动强度大，工作容错率低。大多医学高职院校认为临床医学专业的学生为高端技能人才，适宜采用以职业能力为本位的教学模式。高端技能人才的人才培养目标的定位，应包括可持续发展的学习能力和岗位或岗位群的职业能力培养[3]。因此，以职业能力为本位的高职课程设计，必须紧紧围绕与职业岗位群所需要的 “核心能力”系统地进行。其基本特点是以职业岗位群的目标核心能力要求作为依据，以一门或多门课程支撑一项或多项核心能力的培养。能力导向的课程设计方法，可按照“定位专业职业岗位群→分析确定专业职业岗位群所需要的知识、能力、素质→系统设计支撑知识、能力、素质培养的课程”的程序，去系统建设课程体系[4]。

以职业能力为本位的医学高职教学模式需要对执业助理医师岗位群所需要的知识、能力和素质等需求进行调研，以调研结果作为教学目标和课程实施设计的依据。因此，高职临床医学课程体系的构建，需要充分依托医院和学校合作办学管理平台，在对定点基层医疗机构进行广泛、深入的调查和研究分析的基础上，进一步定位高职临床医学专业的实际工作任务和完成实际工作任务所需要的知识、能力和素质需求，并依据此需求来进行课程设计和确定课程教学内容。然而，很多高职医学院校缺乏与医疗机构的深度融合，课程的设计没有经过深度的调研，对培养学生能力缺乏明确、细致的定位。近十年来医疗环境的变化、患者维权意识的觉醒，对医患沟通的要求逐步提高，深入病房进行临床医疗教学的阻力加大，高职医学院校创设学习情境时，往往没有基于学生未来岗位工作的实际，而脱离实际的教学设计不利于学生职业能力、职业素养的培养。

4 工作过程系统化为导向的教学方法

4.1 适用于高职学生的课程建设 工作过程系统化为导向的教学方法，是指将学校的教学内容与未来就业岗位上真实的工作任务相对接，在进行教学设计时充分考虑到企业的用人需求、学生的职业能力发展。这是一种对具体工作任务步骤的解析，按步骤分解工作过程，系统化重组教学过程的教学方法[5]。对应用型和职业型人才而言，知识掌握以“够用为度”[6]。工作过程系统化的课程开发，需要教师依据学生毕业后所在岗位的实际工作过程进行教学模拟的设计，即对学科整体知识体系的解构，并以工作过程为线索对学习情境重构，开发出建立在多种载体上的信息化线上线下高职课程。在这个过程中，知识总量按“实用为主、够用为度”的原则，并没有发生变化，但通过课程知识点模块的解构与重构，使知识的排序方式和知识质量发生了变化。

工作过程系统化为导向的教学方法，因在模拟的真实工作情境中进行教学，可激发高职学生学习的内驱动力；以工作流程图对教学作要求、说明和步骤指引，可避免长篇累牍的理论知识学习，适合高职学生形象思维占优、阅读能力欠佳的学情特点；由分解的任务单元将知识和操作要点进行系统化的串联，学生在逐步完成工作任务的过程中掌握未来实际工作所需要的核心职业能力。

工作过程系统化为导向的教学方法与高职学生的学情适配度高，适用于高职学生的课程建设。

4.2 在高职医学教育中的认知 传统的医学高职教育认为，培养临床专业的学生，未来工作是针对治疗疾病，服务对象是人。同一种疾病，在不同人身上的表现和发生发展的过程不完全相同，容易出现误诊；同一个疾病，符合原则的治疗药物和治疗方案有多种，药物配伍相互有影响。如此多变的复杂工作情况与其他针对机器和物品的高职毕业生工作不同，医学高职毕业生无法依照流程图、说明书等按部就班地完成工作流程。临床上的急危重症要求医务工作人员机敏应变，争分夺秒地施行抢救工作，工作情境的复杂性和难以预测性对学生的应变能力、心理素质和能力均有相当高的要求。过去的高职医学院校多认为，因无法从复杂的工作任务中提取系统化的医疗工作流程，工作过程系统化为导向的教学方法无法满足高职临床医学的人才培养需求。因此，工作过程系统化为导向的教学模式鲜少在医学高职院校中推广。

4.3 基层医疗的工作性质为教学改革提供可能性 全面实施分级诊疗工作后，农村基层医疗机构的业务需求定位为普遍发生的、可以用普通治疗手段解决的病症的诊疗，以及疑难重症的转诊。基层医疗机构的医务工作者不需要熟练掌握所有疾病的诊治，只需要对初诊患者进行分类，将疑难重症患者转诊至上级医疗机构，将基层机构能自行诊治解决的常见病及多发病留下，提供基本医疗服务。在提供基本医疗服务方面，临床上内科、外科、妇产科、儿科等核心学科的常见病和多发病，每年均更新权威的指南和临床路径指导基层诊疗，基层医生可以遵循诊治指南或临床路径的步骤及要点逐步胜任诊疗工作；在如何识别疑难重症患者方面，不同疾病的指南也细致地提供识别要点，使得基层医疗工作可按步骤、有章程、有系统地依规而行。

近年来，国家为规范基层诊疗服务，对医疗机构实施分层管理，基层医疗机构的药品及手术操作的准入也进行了管控限制，使得基层医疗机构可选择的药物和治疗手段明显减少。基层医疗工作人员面临的工作内容多变性降低，工作过程有临床路径可循，使得高职临床医学的教学过程与基层全科医生的工作过程对接成为可能，故工作过程系统化为导向的教学方法在医学高职中进行课程改革也成为可能。

5 高职医学课程改革的基本思路

工作过程系统化为导向的高职医学课程开发模式应加强院校合作，可通过对基层医疗环境、常见病种、国家扶持政策等的深入调研，对基层医疗机构人才需求情况进行分析，进而落实基层全科医师首岗能力的需求。聘请基层医疗专家共同进行课程的教学设计，以培养学生首岗职业能力，即“基层医疗常见疾病谱的诊疗”能力和职业可持续发展能力，以及“成为全科医师”为目标；以农村基层全科医师真实的诊疗任务为主体，设计出知识、技能、人文三者有效融合的课程改革；以典型的常见病案例的诊治、工作过程等为依据，分模块建设课程结构。

5.1 工作过程系统化为导向的高职医学课程改革设计的步骤 工作过程系统化课程的设计，可以分步骤进行[7]：第一步，对基层医疗机构进行人才需求分析和工作任务分析(筛选典型工作)，完成深度社会调研，即筛选出当地基层医疗机构的常见病、多发病的病种清单，以及基层医疗机构需要进行的医疗操作清单；第二步，将诊断治疗疾病的工作过程进行归纳(整合典型工作)，即根据工作任务的复杂程度，将典型常见病、多发病的诊断和治疗工作任务，将危重症及疑难病分诊的工作任务整合归纳成此工作过程需要形成的综合职业能力；第三步，将工作过程经设计转化成学习过程(构建课程体系)， 即根据高职临床医学生学习认知的规律及全科助理医师的职业成长的步骤来重构课程体系；第四步，根据基层医疗机构就诊的常见病、多发病进行首诊接诊，及对疑难病转诊等学习设计情境(设计学习单元)，即依据疾病诊治指南、临床路径等资料，系统化分解任务单元，将学习领域分解为主题模块学习单元。

5.2 工作过程系统化为导向的高职医学课程建设的支撑手段

5.2.1 信息化教学手段的支撑 工作过程系统化为导向的课程建设中，可利用“职教云”“蓝墨云班”等信息化教学平台实现线上线下混合式教学；利用虚拟急救系统、虚拟仿真操作系统、情景交互模拟抢救系统等高科技手段模拟职业环境，将虚拟的知识转化为可视性强的工作任务，更符合职业成长规律和学生学情及认知水平；可在课前、课中、课后分阶段发布任务，并依托信息化教学平台对学生完成任务的情况及时做出过程性评价。高职临床医学基础课程的概念抽象难懂，三维动画、VR、AR等多种技术不仅可以帮助解剖学、组织胚胎学、微生物学等形象地表现人体大体和微观的结构形态，还可以帮助生理学、生化学等学科动态地表现出生物体内部运行的机理。近年来，还有临床思维软件、浸润式环境教学系统、交互式教学系统等利用信息技术导入医疗工作情境，以及以人机互动的形式支撑工作过程系统化为导向的高职临床医学的专业课程改革。

5.2.2 标准化病人对课程建设的支撑 工作过程系统化为导向的课程建设中，真实工作情境的导入为重要的建设环节。使用真实患者进行情境导入教学是违背医学伦理的，因而在我国高职医学教育中的标准化病人(standardized patients，SP)广泛应用于教学培训与考核中。SP又称为模拟病人，指经过标准化、系统化培训后，能多次准确重复呈现临床实际症状的“演员”。将高职临床医学专业核心知识体系解构，重构于工作过程之中，以剧本形式利用SP设计“看得见、摸得着”的情境，以承载基层医疗工作岗位需求的知识结构和能力结构，呈现工作任务，模拟工作情景，营造贴近基层卫生实际工作的教学氛围，供学生主动收集病史资料，引导其临床思维、爱伤意识的思考和医疗操作及诊疗行动，实现通过具象的学习去掌握抽象的概念。

此外，相较于使用医疗模型人、器官模型、电子虚拟人的教学，SP教学更具优势。使用SP进行医疗行为模拟，可给高职医学生带来有温度的人和人互动的情境，如工作对象的感受反馈，包括患病时的无助、对治愈的期待、对不当医疗行为的愤怒。这些体验所带来的心灵震动，可以给医学生形成直观情绪感受，体会医患双方的冲突，了解患者的需求，达到更好的共情效应，从而产生关爱弱势患者群体的情感，培养医学生的爱伤意识，提高职业道德素养。

综上所述，工作过程系统化为导向的教学模式是从高职医学生的学情出发，能在充分进行基层医疗工作调研的前提下，在信息化教学和SP教学等的支撑下，适用于高职临床医学专业的课程改革的教学模式。