以案例教学为基础的翻转课堂模式在妇产科住院医师规范化培训中的教学实践▲

杨 芳 庞丽红

(广西医科大学第一临床医学院妇产科教研室，广西南宁市 530021)

随着中国高等医学教育改革的不断深入和“互联网+”信息化水平日益提升，单纯依靠传统的“讲授式”教学模式已难以满足临床教学工作的需求。翻转课堂作为一种主动学习的教学模式，是将“课堂老师授课、课后学生复习”的传统教学方式进行反转，学生在课外时间完成针对知识点和概念的自主学习，课堂时间用于答疑解惑、汇报讨论，以学生为主导，主动地完成知识的学习与内化[1-2]。案例教学(case based learning，CBL)是一种理论与实践相融合的交互式教学法，将临床典型病案引入课堂，引导学生运用相关理论知识进行分析，思考讨论解决问题，使乏味、抽象的理论知识变得生动、形象[3-4]。本研究在妇产科住院医师规范化培训中开展以CBL为基础的翻转课堂教学实践活动，这一混合式教学模式能激发学生主动学习的热情，帮助住院医师逐渐建立完整的临床诊疗思维和能力，提升教学效果。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018至2019年度在我院进行妇产科住院医师规范化培训的学员共30名为研究对象，其中男7人，女23人，年龄22～24岁。

1.2 研究方法 在妇产科的轮转阶段开展以CBL为基础的翻转课堂培训实践活动。

1.2.1 “引导式”的课前学习 在开课前1周，带教老师将多媒体课件和拟讨论的病案通过微信或QQ等平台发布，让住院医师进行自主预习、讨论。将课堂内容中的难点、 重点及相关操作技能，制作成微课视频，帮助住院医师理解、学习知识要点。病案的选择必须密切结合教学内容，能融合课程知识、临床技能及灵活应用临床思维。同时引导住院医师查阅教材、诊疗指南、相关文献等，拓宽知识面，加深对疾病的认识。住院医师对学习有疑问时，可以通过微信或是QQ等方式，与带教老师交流。要求住院医师以3～4人为一组自由组合学习，共同讨论病案，协作查阅文献、制作PPT，课堂上以PPT方式汇报病案学习的结果。

1.2.2 “以住院医师为中心”的课堂学习 由4个模块组成。模块一：随堂小考。上课时带教老师首先进行小测验，了解住院医师的预习情况，评测住院医师对基础知识点的掌握程度。模块二：微课。针对住院医师的预习程度、考试情况，教师进行知识点串讲，强化知识点之间的联系，为后续的教学活动铺垫基础。模块三：住院医师PPT汇报。抽取2～3组住院医师以PPT形式汇报病案讨论结果，内容包括病情总结，描述疾病特点，展示诊断思路，提出治疗方案，汇报查阅的相关文献，与其他住院医师分享此类疾病的接诊、治疗经验，工作中遇到类似病例该如何鉴别及诊疗等。模块四：课堂讨论。针对住院医师PPT汇报情况，带教老师提出问题，引导住院医师参与对疾病诊断、辅助检查、治疗方案、研究进展等讨论。

1.3 多维度的课堂评价模式

1.3.1 住院医师评议 包括住院医师互评、住院医师自评。(1)住院医师互评为其他住院医师对汇报住院医师的评价，采取自制评分表，评分内容：汇报内容详实、思路清晰，能结合当前指南、研究进展， 幻灯片制作简洁、美观、 规范，语言表达清晰、简明扼要，课堂气氛热烈、互动性好、有助于提升自己学习的主观能动性和临床实践能力，有无其他建议。评判效果分为优秀、良好、一般、差共4个等级。(2)住院医师自评为汇报住院医师对自我表现的评价，评价内容同上。

1.3.2 教师评议 包括教师对汇报住院医师的评价，以及住院医师对带教老师的评价。(1)教师对汇报住院医师的评价，评价条目将“有助于提升自己学习的主观能动性和临床实践能力”，更改为“有助于提升我的教学能力”，其余评价条目与上述相同。(2)住院医师对带教老师的评价，评价条目：课前预习内容是否充分，微课内容是否重点突出、讲解清楚，课堂讨论是否有启发性、是否有助于提升我的临床思维能力等。评价分为优秀、良好、一般、差共4个等级。

2 结 果

开展以CBL为基础的翻转课堂教学共计30次，内容涵盖“异位妊娠”“流产”“子宫肌瘤”“正常/异常分娩”“妊娠期高血压”“前置胎盘”等妇产科常见病、多发病。师生对课堂效果反响良好，没有出现差级评价。住院医师互评优秀率为13.3%(4/30)，良好率为76.7%(23/30)，一般率为10.0%(3/30)；住院医师自评优秀率为6.7%(2/30)，良好率为80.0%(24/30)，一般率为13.3%(4/30)。带教老师对汇报住院医师的评价优秀率为6.7%(2/30)，良好率为73.3%(22/30)，一般率为20.0%(6/30)；住院医师对带教老师评价的优秀率为16.7%(5/30)，良好率为80.0%(24/30)，一般率为3.3%(1/30)。

3 讨 论

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，在医学终身教育中发挥了承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要作用，是培养卓越临床医生的关键所在[5]。住院医师规范化培训工作已在我国全面实施，一些问题也逐渐凸现，用人单位、学生自身对培训效果的期望值和现状存在差距，其中教学模式单一，不注重批判性思维、沟通能力、逻辑推理能力的培养，是制约培训效果的症结所在，因而需要进行临床教学模式改革，不断丰富学习渠道，倡导培训制度创新，以进一步提高临床教学质量，增强培训效果[6]。

传统的医学课堂以教师讲授为主，教材常滞后于临床诊治进展，固守于单一的授课形式，局限于讲授教材，学生很容易缺乏学习兴趣，削弱学习的主动性、创新性。以 CBL 为基础的翻转课堂教学模式，将传统的以教师为中心的“填鸭式”被动学习模式进行翻转，使学生成为学习的主导者。课前教师布置教学内容，学生自行学习、查阅资料，通过团队协作完成病例研究。课堂成为讨论病案的讲习场所，教师担当导师，激发学生的临床思维，指导学生解决问题，这种主动学习的模式能够持续性激发学生的学习兴趣，提高学习能力[7-8]。在我们的教学实践中，师生对课堂效果反响积极，住院医师互评、住院医师自评、住院医师对教师、教师对住院医师的优良(优秀+良好)评价率≥80%。住院医师普遍认同这种混合式的教学模式有助于培养自己的团队协作、沟通以及临床思维能力。

以CBL为基础的翻转课堂教学模式，学生的课前预习是保证翻转课堂教学效果的关键。学生需要在课前花费较多的时间自学教学内容、查阅文献资料、准备案例讨论资料。住院医师临床工作繁忙，课前的自学、资料准备程度参差不齐，部分住院医师暴露出幻灯片制作及讲授水平不高、分析问题肤浅、文献查阅不够全面等问题。这些问题在低年资住院医师身上表现尤为突出。针对这些问题，教师可以将教学内容拆解、录制成多个微视频，每段视频时间控制在10 min以内，帮助住院医师利用碎片化时间学习。教师指导住院医师开展文献导读，帮助其查阅文献。对于个别学习能力较弱的住院医师，教师应给予个性化的辅导，督促住院医师把课前准备工作做足做充分。

以CBL为基础的翻转课堂教学模式对教师提出了更高的要求，首先教师要掌握住院医师的学习能力和知识储备情况，对教学内容的选择和病案的配置尤为重要，必须符合住院医师当前的临床经验和实践技能。其次其需要熟悉互联网资源、掌握多媒体制作技能。与传统演讲式授课相比，教师需要花费更多的时间去准备教材，花费更多的精力去引导、激发学生讨论和思考问题，工作量增加。因此，需要因地制宜地探索多样的激励措施，从而调动教师的积极性和主动性，挖掘教师的教学创造力。另外，可以鼓励高年资住院医师参与课程设计，承担部分助教工作，一方面可以减轻教师的工作负担，另一方面能促进住院医师综合素质的培养。

以CBL为基础的翻转课堂教学模式为妇产科住院医师规范化培训提供了创新的教学思路，对提高住院医师的综合素质和提升教学效果具有重要作用。同时，这种教学模式对住院医师和教师提出了更高的要求，需要在教学实践过程中不断适应调整，与时俱进，才能发挥更大的作用。