职工医保基金收支风险及基金管理建议

□刘亚琴

城镇职工基本医疗保险能否保持收支平衡，是职工医疗保险制度能否实现可持续发展的重要条件。经济下行压力、人口老龄化趋势使医保基金收入增长缓慢，医疗保险制度不断完善，参保人数不断增加，覆盖面不断扩大，人民生活水平的提高和医疗保健意识的提升，人们对自身身体健康越来越重视，医疗需求不断增强，就医人次不断增长，使医保基金费用支出逐年增加。有限的医保基金收入与人们无限的医疗需求之间的矛盾越来越大，基金收支压力逐年提升，现从职工医保这方面，对基金收支风险作一简单分析。

一、影响医保基金收支平衡的因素

（一）收入方面

1.职工工资增速缓慢。随着经济增速放缓加上疫情冲击，造成企业收入减少，直接影响职工工资收入。

2.增长缓慢。随着社会制度的不断完善，职工基本医保在参保面增速上已经处于基本稳定状态。

3.参保结构不平衡。随着人口结构不断变化，人口老龄化严重。参保人数中抚养比（在职退休比）逐年攀升，由于退休人员不缴纳基本医保，致使医保基金收入减少。

（二）支出方面

1.政策因素。一是提高了城镇职工医疗保险住院费用封顶线，提高了统筹基金支付比例，降低了转诊转院人员支付比例，增加了门诊大额疾病病种等。二是目录范围扩大。2018年，36种谈判药品正式纳入国家基本医疗保险药品目录乙类范围，患者的医疗费用负担大大减轻。三是从2018年起特殊慢性病的顺利实施，国家医保局组织的17种抗癌药谈判降价，并纳入医保支付，进一步减轻了癌症患者的药费负担。四是生育保险费用增加。受国家全面开放二胎政策影响，生育享受待遇人员大幅增加，生育津贴也出现大幅提升，导致基金支出激增。

2.环境因素。一是慢性病人数逐年增长。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢病发病、患病人数不断增多，群众疾病负担日益沉重。二是住院人数逐年上升。随着人们生活水平的提高、健康意识的增强，就医理念已经从早期的有病住院，甚至是大病才住院，转变为疾病的早期预防、系统的健康检查等预防为主的体检式住院。三是住院费用逐年攀升。随着人口老龄化程度加重，老年性疾病相对增多，受食品、环境、生活习惯等因素影响，造成住院费用逐年上升。再加上人们惯用思维，生病后到级别高的医院就诊意愿强烈，造成医疗费用和相关费用增加，也形成资源浪费。四是高科技医学的广泛应用。随着科技的发展，大型医疗设备应用、先进的诊疗技术等高值应用耗材已广泛开展使用。这些医疗材料的应用对减轻患者痛苦、缩短治疗时间、提高生命质量起到了积极作用，但由于技术含量较高，收费价格往往也较高，促使医疗费用过快增长。五是医疗服务价格构成错位。主要表现为药品耗材费高、检查检验费高、技术劳务费低，使医生的专业技术得不到最大限度的尊重，严重影响医生工作的积极性，虚高的药品耗材价格是“看病贵”问题的重要推手，不仅大量吞噬医保基金、损害群众利益，而且使“看病贵”问题一直未能从根本上得到解决。

3.管理因素。一是执法人员数量、质量严重缺乏。目前基层执法数量与服务人数不成正比。二是定点医疗机构增速过快。随着国家一系列便民措施的出台，定点医疗机构审批门槛不断降低，使新增定点医疗机构呈不断上升趋势，医保基金安全隐患随之加大。

二、基金管理建议

（一）收入方面

1.贯彻落实党中央、国务院有关决策部署。完善经办管理服务，优化办事流程，确保待遇支付，实施减征和缓缴，不增加参保单位事务性负担，不影响参保人员享受当期待遇。切实减轻企业负担，全力支持企业复工复产。

2.加大征缴力度，确保基金应收尽收。认真梳理历年欠费单位进行清算征缴。

3.加强扩面增收。转变工作思路，由服务对象上门缴费变为下基层调研，变被动为主动。

（二）支出方面

1.加强慢性病管理。完善慢性病管理制度、规范办理流程。从申请、受理、审核、批准、购药整个过程实时监控，责任明确、落实到人。严格执行一次性开药量的规定，严禁医生多做检查及开大处方、虚假处方，定期对相关医生进行标准化培训，实行动态监管。

2.加强生育医疗费管理。严格规范生育保险基金支出资格核准和待遇审批，对基金支出进行更加精细化管理。

3.健全完善多重医疗保障制度。为应对人口老龄化、健全社会保障体系，积极探索建立长期护理险制度。目前此项制度已在某些地区试点运行。建立健全从申报条件、申报流程、审批条件、审批公示到待遇享受整个工作流程，同时完善各项规章制度，尤其是与商保公司的功能衔接、业务衔接、权责清单，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

4.加快药品和医用耗材快速集采工作。过去两年，利用国家医疗保障信息平台，带量集采在医疗界掀起了一阵飓风。最直观的影响就是，医疗用品的价格大幅下滑，10月16日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，此轮国采于11月5日开标。反映出国家对集采工作的重视程度，从根本上根治医疗费用虚高。

5.加强基金运行分析。科学编制基金收支预算、决算，增强风险防范意识，健全风险预警、评估、化解机制及预案。开展绩效评价机制，加强评价结果应用，强化支出责任和效率意识。

6.强化基金预算执行。坚持底线思维，建立医保基金收支风险预警，定期对预算执行情况进行跟踪和分析，加强医保基金收支预算管理，严格预算执行，控制基金风险。准确掌握基金预算进度，及时发现基金管理中存在的问题，不断提升预算编制和基金管理水平，提高基金使用效率。

7.加大稽核检查力度，严厉打击欺诈骗保行为。通过日常检查、专项检查、随机检查、飞行检查等方式，运用大数据、实时动态智能监控系统对两定单位进行全覆盖式检查，同时运用举报奖励、聘请社会监督员、引入第三方服务等方式，强化社会监督。加强对两定单位医务人员和参保人员的医保政策、医保协议认识与法制意识。同时将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，充分运用医药机构和参保人员医保信用记录及积分管理制度，明确责任，落实到人。

三、结语

随着国家医保局正式挂牌，我们看到国家对医保工作的重视程度，同时也对医保工作提出了新目标、新任务。强调的是保障，强调的是支付管理，强调的是满足人民对美好生活需求。因此，医保部门责任艰巨，应重视医保改革，确保医保基金收支平衡，基金监管持续发力，严厉打击欺诈骗保，确保医保基金安全、可持续发展。