从玄府理论探讨手少阳三焦经远部取穴治疗耳聋的诊疗思路

向 红，彭 斌

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

耳聋是指不同程度的听力下降，周围有声源而耳感受声音变小或无法听到声音。临床上常见耳聋可分为四型：感音性、神经性、血管纹性和混合性，耳聋的发病机理尚不完全清楚，可能与遗传、内耳内环境改变、听觉系统变性改变、线粒体DNA突变、噪声暴露、耳毒性药物等因素有关。近年来，因人口老龄化、环境噪声增加、意外伤害等致使听力下降的人数逐年增加，新生儿耳聋发生率也逐年增高。中医称耳聋为“暴聋”“猝聋”“厥聋”“久聋”“渐聋”等，认为耳聋病因病机非一成不变，与风、火、痰、瘀等病理因素有关，耳鸣耳聋多由肝火、阴虚、痰凝引起[1]，病因病机多由于外邪侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀、肾精亏虚、气血亏虚等造成听力下降，耳聋与肝、肾、脾密切相关。治疗上，西医主要采取营养神经、扩张微血管、局部治疗等对症支持治疗，中医多是联合应用中药、针灸、耳穴压豆、推拿等治法。针灸治疗耳聋可取得较好疗效[2]，且具有操作简便、无药物依赖性、效果佳等优势。本研究从玄府理论探讨针灸手少阳三焦经远部穴位治疗耳聋，以期为耳聋的治疗提供思路。

1 手少阳三焦经与耳聋

现代医家治疗耳鸣耳聋选穴主要集中在足少阳胆经、手少阳三焦经、手太阳小肠经，临床最常用经脉为手少阳三焦经，且五腧穴的选择也明显高于其他特定穴[3]，其中腧穴具有治疗其远隔部位的脏腑、组织器官的作用，尤其是肘膝关节以下部位的腧穴，特别是治疗经脉循行部位的疾病，远部取穴具有非常重要的作用。戴俭宇等[4]研究证实《针灸大成》中治疗耳聋以局部取穴为主，远部取穴为辅。《阴阳十一脉灸经》称手少阳三焦经为“耳脉”，可见其在治疗耳部疾病中的重要作用，手少阳三焦经循行经手背侧两骨之间，上肘，经外上肩，入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，遍属三焦。其中支脉，从膻中、缺盆，上颈，至耳后，直上至耳上角，从下颊出支脉，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目内眦。手少阳三焦经绕行耳部周边，而且三焦经上大多数穴位具有治疗耳聋的作用，耳的功能依赖于三焦经运行气血津液。针灸治疗耳聋选穴多是局部选穴、远部选穴及特定穴相结合的方案，局部选穴多为耳闷三穴(听宫、耳门、听会)、翳风，结合辨证论治选用远部穴、特定穴。李茜莹等[5]研究证实远部取穴治疗耳聋中手少阳三焦经选用频次最多的穴位为外关。《灵枢》中云，手少阳经脉过于耳，三焦经病首过耳聋，且手少阳经气流注天牅，可通其脉气治疗。耳聋在中医基础理论的指导下辨证取穴：外邪侵袭加外关、合谷、曲池、大椎、风池；肝火上扰加太冲、行间、丘墟、中渚；痰火郁结加丰隆、大椎；气滞血瘀加膈俞、血海；肾精亏虚加肾俞、关元；气血亏虚加足三里、气海、脾俞。实证用泻法，虚证用补法，或可用平补平泻法。手少阳三焦经远部取穴主治外邪侵袭引起的耳聋并根据兼证选用配穴，其经上的关冲、液门、中渚、阳池、外关、支沟、会宗、三阳络、四渎、天井、天牖、翳风、颅息、耳门都具有治疗耳聋的功效。

2 从玄府理论探讨手少阳经远部取穴治疗耳聋的依据

2.1 玄府理论与耳聋的病机

玄府理论首见于《黄帝内经素问》王冰注：“汗液色玄，从空而出，以汗聚于里，故谓之玄府。府，聚也。”刘完素在《素问玄机原病式》记载治疗“听户玄府闭绝”之“鸣天鼓”，可“含浸针砂酒，以磁石附耳”，导气使玄府通泄，此处“听户玄府”即“耳玄府”之意，“耳玄府”基于玄府理论发展而来，玄府是气血津液流行之道，有研究指出玄府在结构上表现为孔隙性质[6]。王明杰教授提出玄府理论有广义与狭义之分，广义指分布于人体各部位的精微细致结构，狭义指汗孔[7]。玄府具有广泛分布、结构微细、贵开忌阖的特点，是中医在认识自身生理特点的基础上对体内极细微结构的认识，主要生理作用为精气血津液与神机升降出入的通路，关系着基本生理活动，具有流通气液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳等作用[8]。郑国庆等[9]认为耳聋是耳玄府闭塞导致的结构，应当以开通玄府法治疗。外邪侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀、肾精亏虚、气血亏虚等均可开泄失司，汗孔郁闭，玄府不通，耳窍受累则壅塞于内，其内气血津液运行受阻，神气不行，则发生耳聋，同时可伴有耳鸣、耳痛及相应兼证的症状。

2.2 玄府理论与耳聋的治疗

从玄府理论治疗耳聋总的原则是开启、滋养玄府，使气血津液充足并运行通畅，滋润濡养耳窍，针对不同的证型选用不同的药物，王振春[10]研究表明耳聋的治疗药物实证以苦寒性药物为主，虚证以温热性药物为主，在辨证论治的基础上配伍其他药物予以治疗。苦寒药物善于清热泻火、凉肝熄风、清新开窍等，能祛散外邪、泄肝经火热、活血化瘀、行气化痰；而温热药善于温经通络、补火助阳、温里散寒等，能振奋阳气、疏通经络、补益气血。贺敏[11]在总结熊大经教授的治疗经验时提出了直接通玄药与间接通玄药宣通气血津液的运行来开通玄府治疗耳聋。

2.3 玄府理论与针灸

玄府是中医的一种经络系统，与离子通道、水通道、细胞间隙之间存在内在联系[12]，“玄府”与水通道蛋白在流通气血津液功能方面与水通道蛋白在细胞内外的转输功能有异曲同工之妙。水通道蛋白可以维持内外淋巴液的离子平衡，且各种水通道蛋白存在叠加作用，与耳聋，包含遗传性耳聋、年龄相关耳聋，都具有紧密联系。离子通道是一种在细胞膜上运输进行内外交换的离子通道蛋白，通过调节离子水平变化影响生理机能，而玄府在调节精微物质方面具有独特优势，玄府表现为间隙性质，能渗灌气血、周流全身，若“玄府”开阖失司，则气血津液失调。针刺治疗耳聋可通过调节水液运输、离子水平、间隙功能改善内耳功能，维持细胞内外体液平衡，同时可疏经活络、运行津液、流灌全身。

3 病案举隅

患者石某，女，33岁。一诊主诉：左耳听力下降7天，加重伴耳鸣2天。现病史：7天前因受凉出现突然左耳听力下降，伴怕冷、头痛头晕，有汗，于外院诊断为“突发性耳聋”，当时予以营养神经、改善微循环等对症支持治疗后效果不佳。2天前自觉左耳听力下降加重，伴有耳鸣，耳鸣声呈嗡嗡声，持续时间为5～10 min，夜晚及安静时明显，伴有乏力、手脚发冷，平素喜心烦，纳差，睡眠不佳，难以入睡，睡后易醒，大便稍干，小便可。舌淡红，苔薄白，脉浮。既往有“剖腹产”手术史，孕2产1，无其他特殊病史。月经：经期3～5天，周期30天，量少，色淡，伴痛经，隐隐作痛，白带呈清稀样。查体：闭目直立试验阴性，指鼻试验阴性，Dix-Hallpike试验阴性，Roll test试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧外耳道干燥，可见少许耵聍附着，鼓膜完整，光锥存在，未见明显穿孔及积液线。纯音听力测试：左耳高频听力下降，平均听阈65dB，右耳正常。声导抗：“A”型。西医诊断：突发性耳聋(左)；耳鸣(左)。中医诊断：“暴聋”，风寒外袭证。行针灸、耳穴压豆联合中药治疗，中药处方：桂枝10 g，白芍 15 g，荆芥 15 g，淡豆豉 10 g，升麻5 g，牛蒡子10 g，酸枣仁 20 g，川芎10 g，人参 10 g，熟地黄 20 g，当归 15 g，黄芪 20 g，茯神 10 g，柴胡6 g，炙甘草 6 g，大枣 5枚。7剂，煎服，日1剂，早晚温服。针灸处方：选取患侧耳门、听宫、听会、翳风，双侧外关、合谷、中渚、太冲、足三里、阴陵泉、三阴交、曲池。针灸部位常规消毒后，选取0.18 mm×40 mm一次性无菌针灸针。翳风、听会、听宫、耳门直刺15～20 mm，取穴听宫时嘱患者微微张口直刺 5～10 mm，均采用泻法；外关、合谷、中渚、太冲、足三里、阴陵泉、三阴交、曲池，直刺 10～20 mm；进针后行捻转补泄手法得气，其中合谷、曲池行泻法，足三里、三阴交、阴陵泉行补法，其余穴位均为平补平泄法，留针30 min，下肢对称穴位使用电针，选取疏密波，频率为60 Hz。耳穴取心、肝、脾、神门、内分泌、交感、内耳、外耳，紧贴后嘱患者每日按揉2～3 min，每日按揉3～5次，3天换1次。

1周后二诊：患者自诉听力较前好转，耳鸣减轻，声音为嗡嗡声，持续时间3～5 min，安静时明显，偶有头晕头痛，无视物模糊，偶有乏力，偶有手心出汗，纳可，睡眠好转，入睡仍感困难，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。既往史、查体及专科检查同前。听力测试：患者左耳症状明显改善，左耳平均听阈45dB。在原方基础上，改人参为党参15 g，减酸枣仁为15 g，减桂枝为6 g，去荆芥、牛蒡子。针灸处方：选取患侧耳门、听宫、听会、翳风，双侧外关、合谷、中渚、太冲、足三里、阴陵泉、三阴交。具体针刺方法及耳穴压豆方法同前。

又一周后三诊：左耳听力明显改善，平均听阈30dB。予以原方去桂枝、白芍以巩固治疗，其余治疗同前，治疗7天后复诊，平均听阈为26dB。

按：本患者在受凉后出现耳聋，并伴有外感症状，且年龄较轻，考虑为风寒外袭所致的暴聋，查舌脉象见舌红，苔薄白，脉浮，诊断为风寒外袭证，然患者既往有“剖腹产”手术史、流产史，考虑患者既往有气血亏虚症状，治疗以祛风散寒、益气养血为主。故初诊时不选用过于辛温的方剂，以免加重病情，方选桂枝汤合四物汤加减。此方中桂枝解肌祛风，白芍敛阴止汗，合桂枝调和营卫、发汗解肌，荆芥解表祛风，共奏解表之效；竹叶清热除烦，豆豉解表散寒、散郁驱烦；川芎祛风行气开郁，升麻解表升阳，柴胡解表疏肝解郁，升举阳气，助表邪从表而解，耳窍邪出，解除烦闷；酸枣仁养心安神，茯神安神健脾，两者均能安神，调整睡眠质量，从而改善耳鸣；牛蒡子解热通便；人参、黄芪补气生血，当归补血养血，熟地补血滋阴，且白芍养血调经、柔肝止痛，以补血益气，上达耳部，耳窍得养，耳鸣耳聋自除，且能缓解痛经；炙甘草、大枣补益正气，调和诸药。全方运用调和营卫与补益气血相结合，表证不重，予以标本兼治、寒温通用，共奏解表扶正之功。针灸治以舒筋通络、补脾养血；处方主穴为局部穴位、手少阳经及足太阴经，具体为：耳门、听宫、听会、翳风、外关、三阴交、阴陵泉，配穴：祛风、散寒、解郁、安眠。主穴：耳门、听宫、听会、翳风、外关局部穴位与循经手少阳三焦经的结合，疏通经脉，改善耳部循环；三阴交、阴陵泉健脾养阴、调经止痛。配穴：中渚为手少阳三焦经腧穴，缓解耳鸣耳聋，太冲为足厥阴肝经输穴、原穴，止经痛、调肝气；合谷善治头面五官疾病；足三里为足太阴脾经合穴，益气健脾，为保健要穴；曲池解表散寒，解除郁热。针灸治疗时，下肢穴位加用电针以增强刺激、祛邪扶正。耳穴压豆的处方依据：外耳、内耳祛风利窍，善治耳鸣、听力减退；辨病与辨证相结合，心、肝、脾疏肝养血，通络调经；神门安眠；内分泌益精血补肾气、通经络利耳窍；交感行气安神。耳穴主要在睡眠、耳鸣耳聋方面具有十分有效的作用。中医综合治疗效果良好，患者的平均听阈提高20dB，患者起病急骤，且初起时病情较重。二诊时，患者听力好转，外感症状基本消失，减白芍至10 g，减桂枝至6 g，去除荆芥，避免过于温；睡眠改善，减酸枣仁至15 g，偶有手心出汗，故改人参为党参。大便归于正常，故去牛蒡子。针灸及耳穴压豆处方未做太大变动，祛除曲池，余穴同前。三诊：听力提高10dB，睡眠好转，患者无外感症状，故去桂枝、白芍，其余同前。患者听力接近正常，再治7天以巩固治疗。

4 结语

突发性耳聋疗效的影响因素较多，年龄、性别、病程、有无基础疾病等因素都会影响预后。突发性耳聋的治疗越早越好，必须在发现之初采取行之有效的治疗手段。中医治疗突发性耳聋讲究标本同治，八纲辨证与脏腑辨证相结合，在此病例中患者外感属实，素体气血亏虚属虚，虚实夹杂，治疗攻补兼施，然外感症状不重，以补为主。“耳玄府”理论是在“玄府理论”的基础上发展而来的，在耳科其他疾病如耳鸣、耳闭等都发挥了作用，通过刺激远端穴位调节“耳玄府”可达到治疗目的；同时结合中药及耳穴压豆治疗，更加有利于针灸治疗发挥作用，三者相辅相成。