江阴市中医医联体对提升基层医疗服务的实践与探索

严 峥 严海东 路 楷 宋桂萍

江苏省江阴市中医院 214400

“医联体”是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通、最好是一体化的构架[1]。为推进医疗联合体建设，合理配置资源，真正让集中在特大城市的医疗资源更多下沉到基层医院，切实方便老百姓就近看病就医[2]。2017年4月国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出县域医共体的定位[3]。2018年国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》中明确鼓励中医院牵头建设医联体，充分发挥中医药在治未病、疾病治疗和康复中的作用[4]。本文就江阴市中医医联体对提升基层服务建设的实践进行探索，报告如下。

1 江阴市中医医联体现状

1.1 医疗资源分配与需求 2018年在市公立医院管理委员会指导下组建江阴市中医院医疗集团，旗下16家具有中医药特色的医疗机构成员单位，其中1家三级中医院(江阴市中医院)为龙头医院，4家二级医院、3家一级医院和8家基层卫生院(社区卫生服务中心)。集团内医疗资源分布不均，基层专业技术人才匮乏，职称级别偏低，断层现象严重。社区卫生服务中心402名医务人员中，176名为原乡村医生(111名)和无职称人员(65名)，退休返聘达158名(占39.3%)，多人年龄已超70岁。卫生院、一级医院以及社区卫生服务中心招聘难，医务人员流失严重，如近3年来，实际需求447人，招录人员336人，3年来共流失离职人员311人。社区卫生服务中心及服务站很难招聘到全科医生，基层医疗机构缺乏优秀中医医师。大部分成员单位没有设置中药饮片药房，即便设置中药饮片药房，在饮片质量控制、处方审核等方面也存在业务能力不足的问题，存在用药安全性问题。

1.2 集团内各级医疗机构信息化建设水平不平衡 一、二级医院，尤其是社区服务中心、服务站信息化投入和使用不足，电子申请单和临床路径，只能在部分科室和工作站使用，疾病编码和手术编码仍在最基础的层面运行。基层机构信息系统需要升级改造，信息维护缺乏专业技术人员，这些都制约了集团内业务协同和资源共享内容的信息化建设。

1.3 推进医疗集团建设需要形成合力 医疗集团由16家医疗机构组成，成员单位覆盖江阴全市范围，需要科学合理功能定位各级医疗机构的责、权、利。需完善内部组织框架，制定配套政策制度，部门协调，上下贯通，中医医联体建设工作才能得以顺利推进。

2 提升中医医联体对提高基层中医药服务能力的做法及成效

2.1 完善组织架构，建立各项制度 中医院医疗集团内部的组织框架，采取由集团党委、理事会领导下的总院长负责制，理事会成员由中医院党政领导班子成员、成员单位的执行院长,以及市卫健委、人事局、医保局、财政局等部门参加的独立理事组成。医疗集团建立健全内设机构，成立医疗集团理事会领导下的8个部，即：行政管理部、医疗业务管理部、护理院感管理部、中医健康管理部、财务管理部、信息管理部、采购保障部和公共卫生管理部。各部门按照专业条线成立了医疗、护理、财务等13个管理委员会，对各部门和管理委员会的职责进行了明确分工、部署和界定。为凸显中医药事业的重要性，体现中医院医疗集团特色，专门成立中医健康管理部，负责集团中医药各项业务的开展。

2.2 培养人才队伍

2.2.1 下沉优质资源，提升基层能力：2019年下派专家达到100人，覆盖16家成员单位，在各成员单位设立17个名医工作室，4个名中医工作室；在社区卫生服务中心设立3个慢病联合门诊，2个护士工作室。切实发挥专家技术特长，明确专家帮扶任务单和考核细则，群众可以在家门口享受到三级医院专家的诊治。选派技术骨干医生支援集团成员单位，技术骨干在成员单位查房、带教、手术、会诊及教学等工作。与部分成员单位共建特色重点专科，龙头医院的科主任负责成员单位相应科室建设和业务，并制定专科中长期规划。

2.2.2 技能培训先行，覆盖成员单位：2019年医疗集团开展面对成员单位开展中医经方推广系列培训、共享平台推广系列培训、院感护理专项培训、临床实践技能培训等的各类培训班30余次。龙头医院胸痛中心成立胸痛学院，对成员单位进行专题系列讲座，2019年已经举办6次，培训300余人次，并在三家二级医院成立了创伤中心、胸痛中心和卒中中心，做好每月1次的系列培训。培训推广使用中医药适宜技术八段锦、黄帝内针、经方以及五运六气诊疗技能，实现医疗集团全覆盖。成员单位管理人员、专业技术人员不定期、不限时，根据自身管理或者业务发展需要至中医院相关科室专项学习，形成医疗集团内两科之间的完全互动，2019年成员单位到中医院学习进修56人次。

2.2.3 资源共享，集约发展：在集团信息建设方面，集团总院投资并承担了基层医疗机构信息系统的升级和完善，以及集团内业务协同和资源共享内容的信息化建设。依靠信息支撑，搭建共享中心平台，和成员单位签订了合作协议。各成员单位也指定专人负责，同时制定了相应的工作流程，制定、标准和规范，设计了统一的检验、检查报告单模板，以期达到检验、检查报告单同城互认。各共享中心已投入或部分投入运行，到2019年底通过共享中心平台完成病例：影像会诊中心9 982例、心电会诊中心188例、超声会诊中心5例、检验检测中心2 719例及病理会诊中心16例。医疗集团远程会诊中心、远程会议中心，实现实时远程会诊及视频会议。

2.3 科学优化诊疗流程

2.3.1 制定诊疗流程以及转诊渠道，实现双向转诊：医疗集团在总院成立了双向转诊中心并明确了负责人，各成员单位成立了双向转诊办公室，制定出台了分级诊疗、双向转诊、家庭医生签约等制度和流程。建成了双向转诊信息平台，规定了基层机构门急诊、住院病人逐级上转的路线图及操作，也规定了二三级医院出院、住院病人下转办法和操作。为保障转诊的实施，江阴市中医院与东南大学附属中大医院、上海中山医院内镜中心、上海市胸科医院、上海长征医院等多家医院合作提高服务能力。通过双向转诊，基层医疗机构的疑难危重患者可以及时转到上级医疗机构住院诊疗，在上级医院已经完成诊疗的患者可以转到基层医疗机构进行康复，通过双向转诊对医疗集团内病床实现集中、高效管理，对为重患者的前期诊治以及后期的康复管理都可以兼顾。2019年二、三级机构下转至基层医疗机构人次267人次，基层医疗机构上转至二、三级医院转诊399人次。龙头医院救治危重病例能力也得到提升，危重病人由2018年同期的383例上升到2019年479例，上升幅度为25.06%。龙头医院三、四级手术由2018年同期的4 004例上升到2019年4 800例，上升幅度达19.88%。

2.3.2 号源共享，医技检查互通：中医院医技科室号源向医疗集团内下级医院开放，下级临床(门诊和住院)可实时查看到可预约的检查设备以及可预约的号源数量，并开具申请单直接预约，使患者可以精确知道医技检查时间，从而减少排队次数和时间。今年总院与成员医疗机构共完成预约检查416人次。

2.3.3 做实家庭医生签约，当好群众健康“守门人”：集团各基层成员单位共组建家庭医生签约团队126个，首批开展重点人群签约，至2019年12月底，完成了首批签约的80%。集团总院组建9个专家团队，40名专家，加入集团成员单位家庭医生签约团队。为家庭医生签约团队提供专家咨询服务，参与并指导家庭医生签约团队的履约服务，同时为签约对象提供了优先服务流程：挂号源延长到2周可约(普通1周)、优先提供大型设备预约检查和预约住院服务。

2.4 彰显中医药“全市通”

2.4.1 共享中药房：2017年医疗集团在全市启动建设基于互联网技术的共享中药房项目。通过共享中药房软件系统，实现基层开方，医疗集团龙头医院进行处方审核、调配、煎煮加工，并通过邮政快递24h内速递到患者手中。使中医药技术下到最基层、并且符合药事管理规定，为患者提供中药代煎及送药上门等贴心、个性化、高效率的全方位服务。截至2019年，共享中药房完成中药处方1 407张。

2.4.2 构建治未病“江阴模式”：中医“治未病”即通过防治手段阻断疾病的发生发展，指导思想就是未病先防和既病防变[5]。集团充分发挥中医药在健康中国战略实施中的特殊作用，完成以“治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变，将中医治未病“江阴模式”[6]率先列入公共卫生项目，逐年增加项目补助，每年市级财政预算中安排专项资金350万元予以保障此项工作的强力推进。依托治未病“江阴模式”物联网公共卫生信息管理平台，2019年全市65岁以上老人健康管理率51.35%，较去年提高1.98%；0～36个月儿童中医药健康管理率为90.83%。以经方、膏方、黄帝内针、五运六气诊疗技能等中医药适宜技术走进基层，构建具有江阴特色的中医药服务。2016年各成员单位陆续使用经方，指导开展冬病夏治、冬令膏方等中医药特色服务项目，让群众切实享受到中医药特色服务“简、便、廉、优”实惠。

2.4.3 加强名老中医药专家学术思想传承工作：牢记中医医联体使命，凸显中医有特色。医疗集团内拥有朱氏中医诊法、谢氏骨科、肝胆疾病中医外治等3个省级非物质文化遗产项目。2013年、2018年，江阴龙砂医学流派传承工作室和澄江针灸学派传承工作室，被国家中医药管理局列入第一批、第二批全国中医药学术流派传承工作室。我市历代名医拥有温病学家柳宝诒、经方大师曹颖甫、针灸巨擘承淡安等著名中医大家，从2017年起，集团以3年为1个教育周期，开展中医师承教育。目前，集团内共建成10个名中医工作室，招收87名学员跟师学习，加快中医骨干人才培养。