长柄双动人工股骨头置换术治疗PFNA术后失败的临床经验

马 超 武 晔 高乐才 魏金栋 张 楠 王旭洋

河北省沧州中西医结合医院(沧州市骨科医院)创伤骨四科，河北省沧州市 061000

随着人口社会老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折的老年患者日益增多，目前多采用手术内固定方式治疗[1]。股骨近端防旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Anti-rotation,PFNA)是国际内固定研究学会在Gamma钉和股骨近端髓内钉的基础上改进而来的股骨近端髓内钉固定系统，其操作简单，易于植入，抗旋性能更稳定，而且本身设计更接近生理的力线负重，患者能够早期下地，已成为目前临床中用于老年股骨粗隆间骨折最为成熟的内固定技术[2]。但部分患者术后仍可出现螺旋刀片切出或退钉，髋内翻畸形，骨折不愈合等并发症而导致内固定失败。PFNA内固定治疗失败后如何处理成为临床中棘手问题。本研究回顾性分析2014年1月—2018年1月收治的PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折失败病例，总结生物型长柄双动人工股骨头置换治疗PFNA术后失败的临床经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析2014年1月—2018年1月符合纳入标准和排除标准的老年股骨粗隆间骨折行PFNA治疗后失败病例14例，其中男6例，女8例，年龄在72～88岁，平均年龄(80.57±3.86)岁。内固定失败分别为刀片螺钉切出股骨头3例，刀片螺钉发生退钉6例，骨折不愈合发生髋内翻3例，内固定折断2例。在明确患者粗隆间骨折PFNA内固定失败病情、患者原基础疾病及相关并发症的诊断后，向患者及家属告知行长柄双动人工股骨头置换的手术方案及再次手术的必要性，签署知情同意书。纳入标准：(1)单侧老年骨质疏松性股骨粗隆间初次骨折；(2)行PFNA治疗后内固定失效。排除标准：(1)存在感染风险的患者，如糖尿病、免疫药物服用或免疫缺陷等；(2)凝血功能异常或存在严重心、肺、脑等器官功能障碍患者；(3)认知功能障碍患者；(4)病理性骨折。本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者入院后积极处理原合并内科疾病，并在入院后3～5d内进行手术。术中采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，健侧卧位，备自体血液回吸收机。采用前外侧入路Watson-Jones切口，逐层切开皮肤直至深筋膜，取出内固定。锐性显露阔筋膜张肌，显露大粗隆及臀中肌，然后于臀中肌前缘钝性分离后沿其与阔筋膜张肌的间隙进入，将阔筋膜张肌向前牵开，臀中肌向后方牵开，充分暴露前方关节囊，显露股骨近端及股骨头。将下肢外展外旋于股骨小粗隆上1.0～1.5cm处截骨，取出股骨头，保留股骨大小粗隆等骨块。用髓腔锉扩髓，准备股骨髓腔(术中同时准备骨水泥型股骨假体，如患者骨质疏松严重，髓腔宽大，更改术式，行骨水泥型股骨假体)选择加长型生物型股骨假体柄置入，安装合适大小双动人工股骨头(人工髋关节假体，由天津嘉思特华剑提供)。根据术中情况是否应用钢丝钛缆捆绑固定股骨大小粗隆。大量盐水冲洗后，常规置负压引流管，缝合切口。术后根据患者伤口及肺部情况合理使用抗生素。术后24～48h根据引流量拔出引流管。术后常规予以依诺肝素(0.4ml：4000AxaIU)皮下注射抗凝预防下肢深静脉血栓形成，鼓励患者主动进行股四头肌舒缩功能锻炼和踝关节屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成。术后1周开始扶助步器下地行走及康复锻炼。

1.3 评价标准 术后所有患者均获得1年以上随访，无失访及死亡患者。术后早期记录患者伤口愈合情况以及并发症发生情况。术后1年以Harris髋关节功能评分从疼痛、活动度、行走能力及功能四个方面对患者髋关节功能进行临床检查评分，满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。通过Barthel指数评定患者术后1年日常生活活动能力。满分100分，100分为无须依赖，无须他人照顾；61～99分为轻度依赖，能够独立完成日常生活，少部分需要他人照顾；41～60分为中度依赖，大部分需要他人照顾才能完成日常生活；≤40分为重度依赖，大部分日常生活不能完成且全部需要他人照顾。

2 结果

本组患者均获得随访。术中出血量600～800ml,平均出血量约720ml。回吸收自体血235～330ml，平均回吸收240ml。手术时间70～100min，平均时间85min。术后随访发现，所有患者伤口均延迟拆线18～21d，但无感染及脂肪液化等伤口不良并发症发生；14例患者围手术期均输血，静脉输注悬浮红细胞量在3～6U不等。其中4例老年患者出现肺炎并发症，予以对症抗炎治疗后恢复。5例糖尿病患者围手术期住院期间胰岛素泵持续皮下注射调控血糖。围手术期及随访期间未见双下肢深静脉血栓形成。术后1年末次随访患者Harris 评分68～92分，平均评分(81.43±6.95)分，其中髋关节功能优2例，良8例，可3例，差1例。患者术后1年日常生活活动能力Barthel指数评分55～85分，平均评分(74.29±8.52)分，其中轻度依赖患者12例，中度依赖2例，重度依赖0例。随访期间未见假体松动下沉、感染等不良现象。

3 讨论

虽然目前PFNA治疗股骨粗隆间骨折技术趋于成熟，但术后发生失败的病例仍然可见，如何有效治疗粗隆间骨折PFNA术后失败，促进老年患者功能恢复，提高生活质量是当代骨科医生面临的一大挑战。以往股骨粗隆间骨折PFNA内固定治疗失败后可以采用内固定翻修局部植骨治疗[3]，但对于同时伴有严重骨质疏松的老年患者，由于身体条件较差，常合并一种或多种内科疾病，选择钢板、Intertan髓内钉等内固定进行翻修重新内固定，缺乏翻修内固定所需的固定条件，术后出现内固定再失败的风险极高，加之内固定翻修术后患者不能尽早下地活动，恢复运动功能，卧床时间随之延长，易引起或者加重肺炎发生、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等并发症，难以获得满意的预后效果。

而对于老年粗隆间骨折PFNA内固定术后失败患者行人工髋关节置换，可恢复患者一定自主活动能力，降低术后并发症发生率，提高老年患者生活质量。但是老年患者往往合并不同程度的原发性高血压病、慢性心脏病、慢性支气管炎、脑梗死、糖尿病等内科疾病。人工全髋关节对患者要求较高，手术创伤较大，手术时间延长，操作复杂。所以有学者认为对于合并内科疾病多，身体耐受性差的患者宜选择半髋关节置换术[4]。本文随访患者年龄较高，平均年龄大于80周岁，同时合并一种或多种内科疾病，身体耐受性较差。生物型髋关节假体主要靠骨小梁长入多孔股骨假体表面达到生物学固定，远期固定效果可靠，同时该术式手术操作时间短、创伤较小、骨量丢失少，后期翻修容易，避免了应用骨水泥所导致的骨水泥毒性、低血压等不良反应。另外，使用长柄远端固定生物型假体可以在股骨远端髓腔内获得可靠的轴向稳定及抗旋转作用，有效抵抗轴向和旋转剪切力，从而提供良好的初始稳定性，为假体表面微孔骨长入创造了有利条件。因此笔者采用生物型加长柄双动人工股骨头置换方法进行治疗，可增加股骨假体局部稳定性，降低手术和麻醉对身体影响，减少出血，缩短手术时间，利于术后恢复，降低因卧床而引发的并发症，获得更好的临床效果。

对于老年高龄患者，由于身体机能总体欠佳，同时伴有一种或多种合并症，术前需详细评估患者的麻醉和手术风险。否则患者本身或由于卧床等因素引发的并发症会严重影响患者的预后。术前需请相关科室会诊，综合评估，积极控制内科病情发展，如糖尿病患者应用胰岛素泵持续胰岛素皮下注射调控血糖，围手术期合并肺炎患者早期及时应用抗生素、雾化等治疗措施。术中笔者使用自体血回吸收机，减少围手术期异体血使用量，降低异体血输注带来的不良风险。虽然所有患者伤口均延迟拆线，但无1例发生感染或不愈合情况。出院后要求患者定期复查，同时指导功能锻炼，因为后续等康复锻炼治疗对患者术后功能恢复及日常生活能力提高有很大帮助[5]。1年后随访发现患者髋关节Harris评分平均为(81.43±6.95)分，大部分患者可以获得较为满意的髋关节功能。日常生活活动能力Barthel指数评分平均为(74.29±8.52)分，无重度依赖，能够基本完成日常生活，总体较为满意。

综上所述，PFNA治疗老年骨质疏松股骨粗隆间骨折内固定失败后行生物型长柄双动人工股骨头置换术是一种有效的补救措施，可减少并发症的发生，利于功能恢复，促使患者尽早离床下地活动，减轻社会和家庭负担。但手术相关风险较高，需要联合各科室综合评估和处理。因本研究属于回顾性研究，缺乏对照，数据存在一定的偏倚，因此在今后的研究中，会采取大样本前瞻性的研究，进一步评估生物型长柄双动人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折术后失败的疗效，指导临床治疗。