中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中西医治疗进展

商玉林 张茂菊

1 湖北民族大学医学部，湖北省恩施州 445000； 2 恩施州中心医院

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(Central Serous Chorioretinopathy，CSC)是眼科常见的病变之一，是黄斑区或者后极部由于色素上皮屏障功能受损，液体进入神经上皮下导致的神经上皮脱离，部分可伴有视网膜色素上皮的脱离。主要表现为视力下降，视物模糊，视物变小。中心性浆液性脉络膜视网膜病变，也简称中浆，是一种自限性疾病，可在3～6个月内自行恢复，但易复发，造成不可逆性损害，发病以男性为主。CSC有急性和慢性两种形式，急性CSC病变可自行消退，在3个月内无明显视力损害，而慢性CSC病变具有潜在的破坏性，可导致较严重的视力损害、视网膜变薄、脉络膜纤维缺损。Hanumunthadu等[1]发现急性CSC患者黄斑中心凹下脉络膜厚度、中型脉络膜血管层厚度、大型脉络膜血管层厚度较高，而慢性CSC患者脉络膜血管增厚。近年来中西医对于治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的进展如下。

1 中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病因及机制

中浆的发病机制目前尚不明了。Yu等[2]认为性别、年龄、睡眠障碍是持续或复发的危险因素，脉络膜增厚与静水压力增加和脉络膜的通透性有关，从而导致神经感觉性视网膜脱离，而睾酮可能通过增厚的脉络膜与CSC的发展有关。随着年龄的增加，视网膜色素上皮体积增大，可能易受静水压力升高和脉络膜高通透性影响，视网膜色素上皮屏障功能的减弱导致CSC脉络膜液漏之视网膜下间隙。睡眠障碍与皮质醇和儿茶酚胺分泌的改变，而引起下丘脑—垂体—肾上腺轴和自主交感肾上腺系统的活动增加有关。Ersoz等[3]发现类固醇的使用、怀孕、抗精神药物(抗焦虑或抗抑郁药)、吸烟、心理压力、远视也是导致CSC的危险因素，而近视是一种保护性的因素。类固醇的使用与CSC的发生、恶化、延长、复发有关。心理压力增大可增加皮质类固醇和儿茶酚胺的分泌，从而导致血管内皮功能障碍。近年来研究发现50岁以下的终末期肾病患者，产生CSC病变的风险显著增加[4]。关于终末期肾病与CSC病变共同的机制，有两种观点，一种是与盐皮质激素受体活性相关的激素与皮质类固醇有关，另一种是与补体因子H的遗传变异有关，炎症也可能导致ERSD后CSC病变风险增加。

2 中浆的西医治疗

目前常用的有常规药物治疗、激光光凝术(传统激光局部光凝与微脉冲)、光动力治疗、抗血管内皮生长因子治疗等治疗方法。

Moein等[5]给予CSC患者口服盐皮质激素抑制剂依普利酮，发现中央黄斑厚度和凹下脉络膜厚度在治疗4周后明显低于基线，子视网膜流体高度、中央黄斑厚度与视力无显著相关性，视力可能不是这些患者视力恢复的最佳指标，短期治疗可能有助于CSC患者脉络膜厚度和中央黄斑厚度的降低，不会显著降低或提高视力，较长的治疗时间可能导致较好的最佳矫正视力。Wang等[6]发现盐皮质激素受体拮抗剂对于CSC患者改善最佳矫正视力有一定的好处，预计将会被大多数CSC患者所耐受。

微脉冲是一种短促、高频率的重复脉冲激光，只对色素上皮细胞起作用，对光感受器和脉络膜毛细血管影响小，可较好地保护患者的视功能 。有研究指出微脉冲与光动力疗法均是治疗CSC的有效方法，微脉冲经济、副作用小，可作为半剂量光动力疗法的替代治疗[7]。577nm微脉冲接近黄斑中心凹，有利于水肿的消退，与此同时，577nm微脉冲也可缓解慢性CSC视网膜下液，对于黄斑中心凹渗漏者安全、有效。另外，也可以促进视网膜色素上皮层分泌，降低血管内皮细胞生长因子，预防视网膜新生血管[8]。

临床上，传统激光局部光凝术也是治疗CSC的常用方法。有直接光凝和间接光凝两种不同方式，对于病变位于视网膜黄斑中心凹以外的CSC患者，间接激光光凝术发挥着重要作用。传统的激光也存在一些局限性，可造成视网膜神经上皮层不可逆性损伤，而短脉冲可促进神经上皮层的修复[9]，逐渐大量应用于临床。半剂量维替泊芬光动力疗法治疗CSC患者，对于促进视网膜下液、改善患者视力，有较好的疗效。毕燃等[10]使用光学相干断层扫描技术，运用半剂量维替泊芬光动力疗法治疗CSC病变，治疗后6个月内随访，未出现复发和其他并发症，效果显著。邱新文等[11]用光学相干断层扫描血管成像引导光动力疗法治疗慢性CSC病变，可缩短病程。Ladas等[12]通过3年随访CSC患者，发现荧光素血管造影引导下的光动力疗法治疗慢性CSC病变的效果与改良光动力疗法相当。Muslubas等[13]发现CSC患者接受半期光动力疗法1个月后，形态可恢复，功能也可得到改善，治疗3个月后，视网膜敏感性显著提高。石薇等[14]分别随访30例分别采用光动力疗法和577nm阈值下微脉冲激光治疗的CSC患者，发现两种治疗方法均有效，但光动力疗法起效快，随着时间的延长，二者的效果无明显差异。

脉络膜新生血管是CSC病变的并发症之一，也是导致视力下降的主要原因，Lee等[15]研究发现及时、准确地诊断脉络膜新生血管及抗血管内皮生长因子治疗脉络膜新生血管，可改善视力，预后良好。姚亮等[16]给予慢性CSC患者玻璃体腔内注射康柏西普，6个月后黄斑中心凹下脉络膜厚度较前变薄，视网膜下液较前吸收。

光学相干断层扫描血管成像(OCTA)是一种无创、非侵入性的新型检查技术，通过低相干光产生断层平面图像，可清楚显示视网膜、脉络膜、黄斑等结构，对于视网膜及黄斑病变的诊断，具有较好的辅助作用。当病变累及视网膜及脉络膜时，视网膜表层、深层及脉络膜浅层血流密度均降低[17]。目前，光学相干断层扫描血管成像在眼底病变中得到了较为广泛的应用。

3 中浆的中医治疗方法

中浆病变属于中医内障眼病的范畴，由于中浆病变主要表现为视力下降，视物模糊，视物变小，因此现代医家认为亦隶属于“视瞻有色”“视直如曲”“视瞻昏渺”范畴。本病的形成与脏腑功能失调密切相关，当某一脏腑出现偏胜偏衰，精气不能上疏滋养于目，或者感受外邪，上冲于目，均可致病。该病病位在肝、脾、肾，“脾为生痰之源”，湿热痰浊内蕴于脾，脾失健运，上犯于目；或脾肾阳虚，脾运化失职，肾不气化，水湿停聚，上注于目；或肝肾阴虚，水不涵木，肝木乘脾土，脾虚湿郁，侵袭于目；或情志不舒，肝气郁结，气滞血瘀，玄府不利；或肝肾不足，精血亏虚，不能濡养肝目；或心脾两虚，气血亏虚，目失所养。

研究发现中医药在治疗中浆病变的过程中，取得了较为理想的效果。亢泽峰辨证治疗中浆病变，认为病变早期黄斑水肿属于气机不畅，聚湿生痰，全身症状不明显者，用五苓散加味治疗；对于后期恢复期的患者，以补益肝肾、通络化瘀为主。全身症状明显者，确立证型时还应兼顾四诊合参[18]。韦薇等[19]通过探析李庆生治疗中浆病变的用药规律，发现中浆病变以肝郁脾虚、阴虚火旺证为主，少量肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾虚证。在治疗过程中，以补虚、清热、利水渗湿为主，兼以解表、活血化瘀、安神、收涩、化湿、消食、理气、祛风湿等治疗方法。主要以茯苓、山药、牡丹皮、甘草、山茱萸、何首乌、枸杞子、泽泻、赤芍、生地黄、黄芩、女贞子、黄柏、远志、丹参、柴胡、葛根、知母、菊花、薏苡仁、苍术、川芎、楮实子、熟地黄、车前子等药物为主。曹兴伟等[20]通过研究发现实脾饮加减可以缩短中浆病变的病程，促进黄斑区视网膜下液的吸收消退，从而减轻对视网膜色素上皮层功能的损害。“急则治标，缓则治本”，急性期以利水渗湿为主、配以疏肝解郁的五苓散合小柴胡汤，后期肝肾亏虚，以补益肝肾，培本固元为主，予以四物五子汤合杞菊地黄汤治疗[21]。薛屿[22]分别用四苓汤、三仁汤、四物五子汤加减治疗肝肾阴虚、气滞血瘀、脾肾两虚型中浆病变患者有效率为92.86%，6个月复发率为3.57%。朱华英等[23]使用化痰祛湿、清肝明目中药(半夏、黄连、竹茹、浙贝、茯苓、猪苓、菊花、夏枯草等)治疗痰热内蕴型CSC患者2个月，患者视力得到提高，水肿有所改善，取得了一定疗效。

杨晓峰[24]用祛瘀汤配合复方樟柳碱注射液，第一疗程祛瘀汤主要用当归、麦冬、桂枝、茱萸、川芎、党参、甘草、生姜、阿胶、丹皮、制半夏等滋补肝肾、活血化瘀；第二疗程以桔梗、羌活、白芷、荆芥子、柴胡、防风、川芎、党参、甘草、枳壳、当归、薄荷、独活、红花等解表为主，第三疗程用白芍、川芎、柴胡、茺蔚子、羌活、甘草、当归、党参、薄荷、生地、菊花、防风、蒺藜等活血、解表药物。观察组在服用中药的同时，连续注射复方樟柳碱注射液30d；对照组则单纯注射复方樟柳碱注射液。结果发现观察组患者患眼中心暗点情况及视物发生变形的改善情况明显优于对照组。高路等[25]分别采用常规西药，常规西药合用复明地黄汤连续治疗中浆病变30d，服用常规西药合用复明地黄汤的患者视力，眼底改善的时间相对于服用常规西药者明显缩短。张敏等[26]用参苓白术散加减联合西药治疗该病，取得了较好临床效果。朱文顺等[27]运用丹参注射液中药离子导入法辅助常规药物治疗中浆病变，总有效率较常规药物治疗明显提高，同时也缩短了病程，副作用小，操作简单。

4 展望

到目前为止，CSC的病因与发病机制尚不明确，CSC病变病程迁延，对视力影响大，临床上，口服药物、激光光凝术、光动力疗法、抗血管内皮生长因子治疗有一定疗效，但易反复发作，有研究表明慢性CSC对脉络膜、视网膜的损害远大于急性发作，慢性可继发脉络膜新生血管[28]。而中医药在缩短病程、改善水肿方面有着一定的疗效，阈下微脉冲、抗血管内皮生长因子与中药联合治疗该病可能是一种较好的选择。