基于脑肠轴理论探讨针刺调理肠胃治疗卒中后抑郁的应用

刘 畅 黎 波

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300193

随着脑肠轴理论的完善与发展，临床更加重视从调理肠胃入手治疗神经系统病变。卒中后抑郁作为脑卒中常见并发症，在脑卒中疾病的治疗过程中应引起足够重视，临床中应用抗抑郁药物治疗有着副作用多、依赖性强等缺点，人们接受度不高，临床针灸治疗抑郁症效果良好，但针灸治疗抑郁症从辨证思路上并不多元化，临床应用脑肠轴理论从胃肠论治卒中后抑郁实践证明效果明显，但缺乏相关理论支持和系统论述。本文拟从脑肠轴运行机制、针灸调理胃肠治疗卒中后抑郁的关系方面，论述脑肠互动与针刺调理肠胃治疗卒中后抑郁的相关性。

1 卒中后抑郁的基本概念

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是指急性脑血管病发生后，个体出现不同程度的以情绪低落、兴趣减退、悲观厌世、主动性缺乏、易疲劳乏力为主的行为、心理障碍，是脑血管病最常见可治疗并发症[1]。国外文献报道，PSD在脑卒中的总发生率在30%以上[2]，严重影响脑卒中患者的生活质量，可加重认知功能紊乱，滞缓后期疾病的康复，增加了脑卒中的复发率和死亡率[3]。在临床上脑卒中也会导致患者的消化系统出现症状，以纳差、便秘为主要表现，临床约有60%的卒中患者会出现消化系统症状[4-5]。抑郁情绪不利于脑卒中的治疗，病情加重存在一定程度的致死性。卒中后抑郁是现代脑血管疾病发展过程中总结而形成的病名，在祖国医学中与“郁证”“癫病”相应。

2 针刺调理胃肠道功能紊乱效果显著

脑卒中在临床上常伴发有便秘、腹泻、纳差等常见的以胃肠功能紊乱为主要表现的功能性胃肠疾病，针刺治疗功能性胃肠疾病应用范围广泛，主要治疗病种在功能性消化不良、功能性便秘、肠易激综合征、功能性腹泻等，相较于传统药物治疗，针刺起效快，安全性高，远期治疗效果比较稳定，针灸对于胃肠道功能的调节可以通过多途径，实现双向平衡调节。针刺方法调节胃肠功能，主要是通过刺激穴位，双向调节胃肠功能，兴奋身体机能，有研究表明运用针灸方法能显著提高胃肠疾病患者的胃动力[6]，并且能够通过调节神经内分泌及免疫机制，调节脑肠肽分泌[7]。从针灸治疗胃肠疾病来说，主要分为循经取穴与局部取穴，以阳明经穴为主，配合足太阴脾经和手阳明小肠经的穴位，辨证取穴。

3 脑肠轴的概念

脑肠相关性概念的提出，是基于神经胃肠学的研究，国外研究自1921年提出肠神经系统的概念及研究成果，后受到国内外研究的重视,在研究中表明，肠壁上散在分布诸多神经元，丰富的神经元连接不仅能与脑连接，反应胃肠道变化情况，受来自于中枢神经系统和边缘系统的支配和调节[8]，除中枢系统之外，还有肠神经系统、自主神经系统等共同参与胃肠功能的调节[9]，脑肠轴的主要作用方式可以归于以下几类。

3.1 中枢神经系统 中枢神经系统不仅参与脑肠互动，是脑肠轴的主要神经基础，更是人体各项生命活动的物质基础。主要通过反射弧方式进行，胃肠道的感受器感受各种刺激，通过传入神经传给中枢神经系统，由中枢神经系统整合信息，并发出信号，通过传出神经或是神经内分泌系统，传递给胃肠的效应器，支配肠胃上的黏膜、血管、肌肉运动，中枢神经系统的最主要控制内脏运动的定位即在边缘系统，边缘系统的存在不仅可以调节胃肠功能的活动，而且可以影响或产生情绪，边缘系统的存在则是调节胃肠活动可影响情志变化的最重要的物质基础，关于情绪心理活动方面，Mayer EA在研究[10]中提出情绪心理和胃肠功能的关系之间的介导途径是情绪应激系统即皮层结构—边缘系统—蓝斑核—迷走背核—自主神经—肠神经系统。由此可见中枢神经系统为脑肠轴存在的最关键基础。

3.2 下丘脑—垂体—肾上腺轴 下丘脑—垂体—肾上腺轴(Hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)在临床上也被称为边缘系统—下丘脑—垂体—肾上腺轴，主要有下丘脑室旁核、垂体前叶和肾上腺皮质组成，有研究表明[11]HPA的活性上调机制使重度抑郁患者血清中糖皮质激素、促肾上腺皮质激素以及促肾上腺皮质激素释放激素的含量显著增加。在胃肠道活动中则表现在应激反应中促进胃酸分泌、减少胃黏液分泌，进而影响胃血管的收缩，使肠道损伤、胃黏膜坏死。除应激反应以外，通过自主神经的调节，结合自身的分泌功能，可在脑肠循环之间相互作用，反馈调节胃肠及神经系统的整体功能。

3.3 肠神经系统 肠神经系统发育来源于神经脊的神经母细胞，所包含的神经大致上分为肌间神经丛调控肠道蠕动和黏膜下神经丛调节肠道的分泌和吸收，从神经元类型分为感觉神经元、中间神经元和运动神经元，肠神经系统的发现，是在无中枢神经系统调节胃肠道变化的情况下，胃肠仍具有一定程度上的主要表现在功能上的自我调节。肠神经系统功能实现的基础是在肠神经与肠道肌肉、细胞之间的直接连接，基于各个功能细胞、效应器之间连接的完整性，肠神经系统存在着自我调节，主要包括的方式有胃肠的蠕动与分泌功能、肠上皮对肠内物质的转运、调节肠道的血流量及免疫功能等[12]。

3.4 脑肠肽 一些与胃肠道—脑神经活动相关的因子也起到关键的反馈调节作用，目前临床应用较多的一些因子，以多肽的形式存在为主，因其主要在脑肠循环运行之间起调节作用，故将其统称为“脑肠肽”。脑肠肽作为脑肠轴作用的物质基础，主要以传导神经递质、分泌各类激素的方式起作用，脑肠肽的存在，使中枢神经系统和肠道内的内分泌、神经传导通路的建立实现了物质上的可能，它们作用部位不同，作用方式也多种多样，但是都以某个特定的方式参与了脑肠循环，如调节胃肠运动、调控胃肠腺体分泌和影响其他腺体分泌。脑肠肽的种类繁多，目前发现的脑肠肽数量就有数十种[13]，与针灸调理胃肠功能进而与抑郁情绪相关的临床研究，应用最广泛的包括：

3.4.1 5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)：是一种单胺类递质，主要由肠道黏膜层的嗜铬细胞分泌，存在于肠神经系统及中枢神经系统，由于在大脑皮层和神经突触中含量很高，故对广泛神经系统均存在影响，5-HT是一种具有多重生物学效应的，由下丘脑—垂体—肾上腺轴调控，是一种非特异性抑制活动的神经递质，在外周组织包括胃肠道内通过与不同的5-HT受体结合，可发挥多种生物效能，可以导致强烈的血管收缩和平滑肌收缩，参与胃肠道的运动及分泌功能，影响免疫系统，调节肠道内环境。在肠黏膜上皮细胞上也有与其亲和力更强的5-HT转运体，将发挥作用后的5-HT转运至细胞内灭活，5-HT降低可导致去甲肾上腺素能降低，从而出现抑郁倾向。

3.4.2 胃动素(Motilin,MTL)：由从属于肠嗜铬细胞的一个亚群的Mo细胞分泌的一种多肽类激素，由22种氨基酸组成，产生于近端小肠，主要分布于十二指肠和近端空肠黏膜中，散在分布于胃窦部、远端小肠，同时也存在于包括大脑、外周神经和肠壁内神经的神经系统内[14]。其主要作用是通过刺激胆碱能神经元受体来调控消化间期的肌电复合波，并在这种复合波的作用下产生复合运动，在这种复合运动不同的时相下，MTL的分泌增加，通过和胃肠功神经系统共同作用促进胃肠运动，加速胃排空，并能引起小肠相位收缩，和增加结肠运动来调整肠的运动，促进胰腺外分泌活动及胆囊收缩[15]。

3.4.3 促生长素(Ghrelin)：是一种由胃黏膜、下丘脑分泌的一种脑肠肽，由28种氨基酸组成，因其氨基酸序列与胃动素相近，且初始结构与氨基酸相似，有44%的同源性，故也称其为胃动素相关肽，主要作用是与生长激素释放激素受体结合，刺激生长激素的分泌。在对胃肠功能的作用方面，能促进胃肠蠕动功能，刺激胃酸分泌，并能保护胃肠道黏膜，改善胃肠运动功能障碍。与脑内的神经元功能也有着非常复杂的生物学关系，有研究表明[16]功能性胃肠障碍患者Ghrelin水平明显增高且与焦虑、抑郁评分呈负相关。

3.4.4 胃泌素(Gastrin,GAS)：主要是由胃窦部及十二指肠黏膜部的G细胞分泌, 同时可见于小肠内分泌细胞、大肠黏膜细胞、少量特殊胰腺内分泌细胞中，在中枢和外周神经元中也有其存在形式，GAS是一种包含有17个氨基酸或34个氨基酸的两种存在形式的多肽，临床检测中常监测G-17来了解胃泌素与疾病变化之间的关系，GAS能促进胃肠运动,并刺激胃酸分泌,破坏由胃动素诱发的移行性运动复合波。相关研究表明[17]，胃泌素分泌能影响功能性消化不良患者的情绪，并与抑郁程度呈正相关。

3.4.5 P物质(SP)：由11个氨基酸组成，在胃肠道和神经系统中都有发现，是最早发现的也是在人体内分布最广泛的神经肽，在杏仁核、下丘脑等与情感调节的相关脑区表达较为活跃，有研究表明[18]，通过对健康年轻人群静脉注射P物质后，可出现类似抑郁症的睡眠节律的紊乱等多种相关情绪障碍，在动物试验中发现[19]，抑郁造模小鼠体内注射SP受体拮抗剂后，出现抑郁行为明显减少，在针对抑郁症研究中发现[20]，单相、双相抑郁症患者血浆SP水平及SP能神经元活性增强。

试验研究中除上述几种物质之外，涉及与抑郁症发病及严重程度相关的脑肠肽还包括胆囊收缩素、血管活性相关肠肽(VIP)、神经肽(NT)、瘦素(Leptin)等一系列相关脑肠肽，他们不仅是脑肠连接的物质基础，在脑肠轴的机制上起着关键性作用，更直接参与着肠道的分泌运动功能，并在一定程度上调节抑郁情绪。急性脑梗死后，患者抑郁情绪可加重消化道症状，也有研究表明[21]急性脑梗死后的胃肠功能紊乱程度与神经系统功能缺损的程度有一定的相关性。脑肠轴理论的相关研究[22]表明，以脑肠轴为基础的针灸调理胃肠道功能是治疗脑病的另一个切入点，患者发生脑卒中后，发生急性的脑组织坏死因而导致脑功能受损，中枢神经系统的神经细胞缺血或受压坏死，而神经细胞非可再生细胞，受损后非常容易出现神经功能缺损，因而对躯体各个部位的组织器官失去整合和调节作用，表现在胃肠道方面，即表现为中枢神经功能受损对肠神经系统调控作用减弱，使肠神经系统的自主性及敏感性升高，导致的胃肠道功能异常，一些影响到下丘脑的脑卒中部位更是影响内分泌系统，同时功能性胃肠病的治疗在一定意义上是对情志方面的调节,抑郁情绪等心理会导致患者自我感受和行为上的变化，而影响胃肠功能，进而影响生活质量[23]。

4 中医理论依据

在《黄帝内经》和《伤寒论》中明确提出，《素问热论》 ：“阳明受之，阳明主肉……故身热，不得卧也”“二日则阳明与太阴病，则腹满，身热，不欲食，谵言”都有明确指出脾胃功能失常与神志异常之间的相关性。《伤寒论》：“阳明病多汗……大便必硬，硬则谵语”也阐述了消化系统的病变导致神经系统的症状。这是从消化系统病变引起的神志改变，后在《帝内经》的基础和指导之下，针灸的发展同样有调理肠胃治疗神志病的理论发展[24]，《灵枢·癫狂病篇》：“癫疾始作，而引口啼呼喘悸者，候之手阳明、太阳”，提出神志病可通过从大肠经、小肠经作为主要治疗思路的观点。《素问·六节藏象论》曰:“五味入口，藏于肠胃……气和而生，津液相成，神乃自生”，更是为从脾胃论治情志疾病提供了理论依据。从经络的循行规律中，有《灵枢·动输》曰“胃气上注于肺，其悍气上冲头者……入络脑”，从脏腑络属关系中，胃主降浊，脾主升清，在升降之间产生精气，维持脑的生理功能，《灵枢·天年》中讲到“胃满则肠虚，肠满则胃虚……五脏安定，血脉和利，精神乃居”说明胃肠与脑之间的密切关系。

5 小结

通过针灸治疗卒中后抑郁临床效果比较显著，但是机制的研究尚不明确，临床研究的主要方面大多为调神疏肝、醒脑调神等针法[25]，但是基于脑肠轴理论，通过调理胃肠来治疗卒中后抑郁的临床研究相对较少，从调理脾胃论治，为治疗卒中后抑郁提供了新的思路，本文仅提供了有相关研究基础、理论依据和可行性，后期还需进行大量临床随机试验，为针灸治疗卒中后抑郁提供治疗方案。