1例糖尿病酮症酸中毒合并高钾血症患者的护理

马雪莲，刘 莉，朱小林，张 静

（解放军联勤保障部队第902 医院心肾内科二区，安徽 蚌埠 233000）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者体内胰岛素缺乏, 引起了以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要病变的综合征，是糖尿病常见急性并发症[1]。而糖尿病会损伤血管，对肾小球带来恶劣影响，使肾小球过滤功能损伤，肾脏排钾能力下降，从而造成血清钾浓度增高，如不及时治疗，可进一步损伤肾功能，逐渐发展成肾衰竭从而危及生命，而糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管并发症之一，也是终末期肾病的主要病因之一[2]亦是糖尿病死亡的主要因素，及时正确的治疗有助于延缓肾功能损伤，提高糖尿病患者的生存率。近期，我科收治了一例糖尿病酮症酸中毒合并高钾血症患者，通过对患者实施护理指导，效果满意，现报告如下：

1 病例介绍

患者，男性，60 岁，缘于3 天前无明显诱因下出现心慌、胸闷、头晕，伴有视物旋转，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，发作时伴有大汗，胸闷。病程中患者精神、睡眠欠佳，3 天未进食，小便量少，大便未排，体重无明显变化。否认"高血压、糖尿病"等病史，既往有慢性浅表性胃炎病史多年。入院后查体：神志清楚，精神尚可，体温：37.2℃脉搏：100次/分，呼吸：18 次/分，血压：160/96mmHg，肾功能、电解质示：钾6.42mmol/L ，钠137mmol/L ，血糖38.86mmol/L ，肌酐168umol/L ，尿素氮15.38，动脉血气示:pH7.300，尿常规示:尿糖3+、尿酮体+。初步诊断：1.糖尿病酮症酸中毒2.高钾血症3.急性肾功能损伤，立即给予内科一级护理、吸氧、心电监护、记出入量、报病危，床旁血糖监测1/2h，观察生命体征1/1h，予以降糖、促进钾离子排泄、大量补液、保胃等对症治疗。

2 护理措施

2.1 急救护理

入院后立即建立两条静脉通路，一条用于补充电解质及保胃、营养支持药物，一条应用小剂量胰岛素缓慢静滴达到降血糖作用。给予氧气3L/分吸入，应用利尿剂，促进钾离子的排泄，患者既往有胃炎病史，可应用胃黏膜保护剂保护胃功能，活血药物的应用可改善肾脏血流。

2.2 血糖监测

遵医嘱予1/2h 监测血糖，根据血糖值应用小剂量短效胰岛素皮下注射，患者血糖降至13.5 mmol/L 后改测血糖1/4h。由于患者3 天未进食，营养差，指端末梢循环差，测血糖前可按摩手指部，使手腕自然下垂，使指尖充盈，不可挤压，以免影响血糖值，禁止在输液侧测血糖；患者监测血糖次数较多，为避免疼痛，测血糖时以手指侧面为宜，每次更换部位，根据患者手部皮肤情况选择采血笔的深度，避免过深引起剧烈疼痛。

2.3 胰岛素的应用

胰岛素可促进细胞对k+的摄取，从而使血钾下降，同时输注葡萄糖以防止低血糖发生[3]，根据血糖值的变化调节短效胰岛素的用量。该患者既往无糖尿病病史，此次为首次注射胰岛素，应注意观察有无低血糖反应，向患者讲解低血糖反应的临床症状及风险，根据胰岛素吸收程度合理选择注射部位，每次轮换注射，避免同一部位反复注射而出现皮下结节。

2.4 葡萄糖酸钙的应用

葡萄糖酸钙可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，使阈电位恢复正常[4]，应用为10%葡萄糖酸钙10 一20 ml 加入0.9%500ml 氯化钠注射液稀释后静脉滴注，密切监测生命体征，对使用洋地黄类药物者慎用，用药后注意观察局部情况，避免药物外渗引起皮下组织坏死。

2.5 应用口服药的护理

患者小便量少，肾功能差，应用尿毒清颗粒保护肾功能，尿毒清颗粒不仅可以改善高糖、高脂、微炎症等危险状态，还具有免疫调节、利尿、活血化瘀改善血液循环的功能，以保护肾小球内皮细胞、足细胞，防止肾小球硬化和间质纤维化，直接抑制肾脏病变进展的成分，修复肾脏病理改变[5，6]，保护肾脏功能。应用时密切观察生命体征，并准确记录24 小时出入量，注意观察血清钾的变化，以了解病情进展，告知患者可能出现的消化道不良反应，不可漏服、随意停药，配合医生治疗[7]。

2.6 饮食护理

结合患者病情，饮食上应少食或不食含钾类食物，如香蕉、蘑菇、葡萄干等，患者血清钠偏低，同时应补充钠盐和足量维生素，控制蛋白质、脂肪、碳水化合物的摄入；指导患者糖尿病饮食，减少米面等精细食物的摄入，避免过度加工，如软、烂、粘的食物，此类食物易消化吸收可使血糖迅速升高，往往导致餐后血糖增高，可用粗粮代替主食，多食绿色食物和含纤维素高的食物[8，9]。

2.7 心理护理

糖尿病是一种慢性终身性疾病，随着病情的发展出现多脏器功能受损及各种并发症，易给患者心理造成负担，由于控制饮食，注射胰岛素等带来的烦恼，对药物导致副作用的恐惧，焦虑等负性心理使其对生活失去信心[10]。向患者讲解糖尿病的相关知识，消除对疾病的恐惧性，讲解长期规律用药的重要性，鼓励其选择适合的锻炼方式，增加喜爱的娱乐节目，保持乐观的生活态度，增加治病的信心[11]。

2.8 健康教育

指导患者坚持糖尿病饮食，根据自身情况选择合适的运动，宜餐后进行，以不疲劳为宜，避免高强度运动，告知患者合理的运动锻炼不仅能增强其体质，还能加速其机体糖分分解，从而能改善其血糖水平[12]。

3 小结

由于糖尿病的不可逆性，患者需终身注射胰岛素来控制病情[13，14]，长时间患者易出现懈怠现象，在临床护理中，应告知患者合理控制血糖、规律用药不仅可以降低大血管病变的发生率，预防微血管病变，还可延缓疾病的发展，有利于控制病情。血糖监测是目前糖尿病患者常用的简单的监测血糖的方法，指导患者学习如何监测血糖[15]，可根据血糖值合理调节饮食及运动方式[16]。该患者是一位中老年糖尿病患者，随着年龄增大，机体敏感性降低，更易出现病情危重现象，我们在实施护理时[17]，首要护理措施是建立静脉通道，遵医嘱补液、降血糖、降低血中钾离子，及时监测血糖、血清钾，以了解药物治疗的有效性，做好患者皮肤护理[18]，特别是足部，告知患者避免热水泡脚，以免发生烫伤，预防糖尿病足的发生，中老年患者患病后易出现知识缺乏、沮丧等心理，应重视心理护理，尽可能满足患者心理需求，加强健康教育，特别是饮食指导[19]，使患者认识到饮食控制在糖尿病治疗过程中的重要性，患者经过10 天的治疗护理后康复出院。