基于Logistic回归分析建立产后压力性尿失禁的盆底超声评分模型及其诊断价值

李 倩 雷 磊 张 昕 张 鑫 魏淑玲 段世玲 王胜利 侯 静

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一种盆底功能障碍性疾病，多发于成年女性，发病率约为20%，50～59岁的发病率可达28%［1］。目前认为，SUI的发生与膀胱尿道解剖位置改变、尿道括约肌收缩功能下降、盆底结构损伤等多种因素有关［2］。研究［3］表明，妊娠和经阴道分娩易引起盆底损伤，增加SUI发生风险。文献［4］报道，约30%～60%的产后出现一过性SUI症状，其中19%最终发生产后SUI，对患者造成较大的精神压力和心理负担。目前，多根据临床症状结合尿动力学及影像学检查对其诊断，其中症状易受主观因素影响，尿动力学检查操作繁琐且对操作者经验要求较高；MRI可较好地显示盆底组织，但无法进行功能成像，且禁忌症多、检查时间长、费用高，在产后SUI中的应用受限。盆底超声具有良好的软组织分辨力，可清晰显示尿道、膀胱及周围组织结构与功能，且无创、操作方便、重复性好，在盆底疾病的检查中展现出较大优势［5］。本研究通过Logistics回归分析建立产后SUI的盆底超声评分模型，为探索便捷、耐受性好的诊断方法提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年7月至2020年8月在我院生产的236例产妇，根据产妇产后3个月内是否出现SUI将其分为SUI组38例和非SUI组198例，其中SUI组，年龄23～37岁，孕前体质量指数（BMI）22～27 kg/m2，产次0～2次，孕36～41周；非SUI组，年龄23～36岁，孕前BMI 21～27 kg/m2，产次0～2次，孕37～41周。产后SUI诊断标准符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》［6］，即咳嗽、打喷嚏等情况下漏尿，尿垫试验或尿动力学检查结果为阳性。纳入标准：①单胎分娩；②年龄20～40岁；③入组前3个月内无激素类药物使用史。排除标准：①无法配合完成Valsalva动作者；②经妇科检查有盆腔占位、盆腔器官脱垂或子宫肌瘤者；③经尿常规检查发现泌尿系感染者；④有外伤史、肾脏疾病史、抗尿失禁治疗史；⑤伴神经系统病变者；⑥急迫性、充盈性或神经源性尿失禁。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.盆底超声检查：使用GE E 8彩色多普勒超声诊断仪，腔内三维容积探头，频率3～9 MHz。受检者排空膀胱后取膀胱截石位。将探头用无菌探头套包裹并涂上无菌耦合剂后放置患者大阴唇间，与会阴与耻骨联合距离＜10 mm。于盆底正中矢状切面上显示尿道、阴道、膀胱尿道连接部、耻骨联合等结构。指导患者做最大Valsalva动作且持续至少5 s，观察盆腔脏器向下、向后的移动。测量患者静息及Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离、尿道倾斜角及Valsalva状态下膀胱尿道后角（PUVA），并计算膀胱颈移动度（BND）和尿道旋转角（URA），其中BND为静息状态与Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离之差；URA为静息状态与Valsalva状态下尿道倾斜角之差。启动4D采集成像模式进行容积扫描，扫描角度为85°，获取标准肛提肌裂孔四维图像。进行肛提肌裂孔图像的三维重建，使肛提肌内侧缘得到清晰显示，测量静息及Valsalva状态下肛提肌裂孔面积（LHA）。所有超声检查均由同一超声医师完成，重复测量2次取其均值。

2.观察指标：比较两组年龄、孕前BMI（怀孕初入院建立孕妇档案时的体质量指数）、分娩前BMI（分娩前最后一次测得）、孕次、产次、孕周、分娩方式（经阴道分娩者有无会阴侧切或裂伤）、新生儿体质量、盆底超声参数（BND、URA、静息及Valsalva状态下PUVA和LHA）。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，两组比较行独立样本t检验；计数资料以例或率表示，组间比较χ2检验。应用多因素Logistic回归分析产后SUI的影响因素。根据危险因素的回归系数构建盆底超声评分模型。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析该评分模型对产后SUI的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组一般资料比较

SUI组与非SUI组年龄、孕次、产次、孕周、会阴侧切情况比较差异均无统计学意义。SUI组孕前BMI、经阴道分娩占比及新生儿体质量均明显高于非SUI组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组盆底超声参数比较

两组静息状态下LHA、PUVA比较差异均无统计学意义；SUI组BND、URA及Valsalva状态下LHA、PUVA均明显高于非SUI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1～4。

图1 SUI组同一患者BND检测

表2 两组盆底超声参数比较（±s）

表2 两组盆底超声参数比较（±s）

BND：膀胱颈移动度；URA：尿道旋转角；LHA：肛提肌裂孔面积；PUVA：膀胱尿道后角

组别SUI组非SUI组t值P值BND（mm）25.59±2.739.25±2.2710.433＜0.001 URA（°）56.94±9.3338.51±8.1012.528＜0.001 LHA（cm2）Valsalva状态157.96±32.66142.73±27.862.9990.003静息状态13.41±2.3712.93±2.291.1770.240 Valsalva状态21.99±3.4116.01±2.8911.337＜0.001 PUVA（°）静息状态126.75±32.65123.89±30.690.5180.605

三、产后SUI的多因素Logistic回归分析

BND、URA、Valsalva状态下LHA和PUVA是产后SUI的影响因素（均P＜0.05），见表3。得到回归方程Log（P）=1.147+1.484*BND+1.429*URA+0.867*LHA+1.044*PUVA。ROC曲线分析显示，Valsalva状态下LHA和PUVA、BND、URA诊断产后SUI的截断值分别为19.8 cm2、152°、12.2 mm、50°。

表3 影响产后SUI的多因素Logistic回归分析

图2 非SUI组同一患者BND检测

图3 SUI组同一患者LHA检测

图4 非SUI组同一患者LHA检测

四、构建评分模型及其诊断价值验证

1.将多因素Logistic回归分析筛选的影响因素中最小的标准化β值所对应的变量（即变量边界的β值0.867）赋分为1，其他变量则用β值除以0.867后四舍五入取整数，得到相应的整数分值后构建诊断模型的评分标准，据此制定评分模型的标准：Valsalva状态下LHA＞19.8 cm2时计1分，反之计0分；Valsalva状态下PUVA＞152°时计1分，反之计0分；BND＞12.2 mm时计2分，反之计0分；URA＞50°时计2分，反之计0分。评分模型总分0～6分。

2.绘制评分模型及BND诊断产后SUI的ROC曲线，以评分模型、BND作为自变量，以是否出现产后SUI作为因变量（是=1，否=0）。结果显示，评分模型诊断产后SUI的曲线下面积为0.903（95%可信区间：0.780～0.953），以4分为截断值的敏感性和特异性分别为87.7%和78.8%；BND诊断产后SUI的曲线下面积为0.843（95%可信区间：0.725～0.903），以12.2 mm为截断值的敏感性和特异性分别为85.6%和79.3%。见图5。评分模型诊断产后SUI的曲线下面积高于单独BND诊断，差异有统计学意义（Z=2.437，P=0.016）。

图5 盆底超声评分模型及单独BND诊断产后SUI的ROC曲线图

讨论

尿道功能由膀胱、尿道及周围支持结构等共同维持。研究［7］表明，正常情况下盆底器官移动度会保持在一定范围内，当出现移动度过大时往往提示盆底结构异常。当盆底结构出现异常或松弛，膀胱颈及尿道向后下方发生移位，尿道角随之减小，造成尿道压力减小，引发SUI。实现产后SUI的早期预防及诊断是提高患者生活质量、维护女性健康的关键。单红英等［8］研究表明，经会阴超声测定BND有利于产后SUI的诊断，且BND与产后SUI严重程度有关，其对产后6～8周患者诊断敏感性为85.71%，特异性为90.24%。成平等［9］研究表明，BND预测妊娠晚期和产后6周SUI的敏感性为82.2%、特异性为84.5%。然而受限于超声仪器不同及检查人员经验差异限制，不同研究［8-9］报道BND的截断值差异较大。同时有研究［10］提出，盆底结构与功能的变化均可能引起产后SUI，综合盆底超声的全部信息可更准确地诊断产后SUI。基于此，本研究试图通过全面评估盆底超声的各项参数，建立临床简便、易行的量化SUI评分模型，同时与BND的诊断效能进行比较。

本研究入选的236例产妇中，共38例出现产后SUI，发生率16.10%，与以往文献［11］报道结果相符。经对比发现，SUI组与非SUI组在孕前BMI、经阴道分娩占比、新生儿体质量比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。肥胖人群往往伴腹内压升高及盆底神经与肌肉系统松弛，使盆底胶原纤维组织异常松弛，出现伸展和菲薄，张力减小。因此孕前BMI越高，产后SUI的发生率越高。分娩方式成为产后SUI影响因素的原因为经阴道分娩会造成盆底组织神经及肛提肌损伤、盆底肌肉松弛，引起尿道、膀胱颈下移，腹部压力增大，引发产后SUI［12］。胎儿体质量过大，分娩时易造成下尿路组织结构损伤及阴部神经损伤，引起尿道横纹括约肌及肛提肌功能异常，从而增加产后SUI风险［13］。

盆底超声安全、便捷，可实时、直观地显示女性膀胱、尿道位置与形态，并观察膀胱尿道静息及Valsalva状态下的功能变化，通过对多条径线及角度的测量评价膀胱尿道及其支持结构的变化，成为诊断SUI的重要手段。本研究结果显示，SUI组BND、URA、Valsalva状态下LHA和PUVA均明显高于非SUI组（均P＜0.05）；多因素Logistic回归分析，BND、URA、Valsalva状态下LHA和PUVA均为产后SUI的影响因素（均P＜0.05），说明产后SUI女性的膀胱颈缺乏足够支撑，造成其在Valsalva状态下出现更明显的移位；且盆底结构存在异常时，也会造成URA异常偏高［14-15］；PUVA主要反映膀胱、尿道及其周围支持结构的功能状态，Valsalva状态下PUVA增大则考虑与膀胱颈及尿道支持结构缺陷有关，在腹压增高时尿道无法有效关闭，尿道内压力无法有效抵抗膀胱压而造成SUI［16-17］。研究［18］认为，肛提肌由耻骨直肠肌、尾骨肌及髂尾肌构成，主要承托盆底。肛提肌对人体排尿有协助作用，腹压增大时，压力经膀胱传递向近端尿道，引起尿道括约肌、提肛肌骨盆底肌群反射性收缩，使尿道压大于膀胱内压而不发生漏尿；肌群损伤或缺陷时，腹压肌群收缩乏力，无法提升膀胱及尿道，尿道内压力低于膀胱内压而溢尿。因此LHA越大，盆底的承托作用就越差，产后SUI风险越大［19］。基于上述超声参数建立的评分模型总分为0～6分。该评分模型诊断产后SUI的曲线下面积为0.903（95%可信区间：0.780～0.953），截断值为4分时对应的敏感性和特异性分别为87.7%和78.8%；而单独BND诊断产后SUI的曲线下面积为0.843（95%可信区间：0.725～0.903），评分模型与BND诊断产后SUI的曲线下面积比较差异有统计学意义（Z=2.437，P＜0.05），提示盆底超声评分模型对产后SUI有更高的诊断效能。

综上所述，BND、URA、Valsalva状态下LHA和PUVA是产后SUI的影响因素，基于上述因素构建的盆底超声评分模型对产后SUI具有良好的诊断价值。