腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床体会

陈海伟，陆 雄，杨 洋，刘益民，樊 林

(1.宝鸡市人民医院普通外科，陕西 宝鸡，721000；2.西安交通大学第一附属医院普通外科)

2010年Sylla等[1]率先开展的经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)融合了经自然腔道取标本手术、经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的理念，在遵循全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则的基础上，采用“由下向上”的逆向解剖路径。对于男性、肥胖及骨盆狭窄、新辅助放化疗引起的组织界限不清等“困难骨盆”的中低位直肠癌患者，TaTME相较传统腹腔镜手术具有独特优势[2-6]。2018年5月至2019年3月我科完成5例腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术(laparoscopic transanal total mesorectal excision，Lap-TaTME)。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年3月我科收治的5例中低位直肠癌患者。纳入标准：(1)术前病理结果为直肠腺癌；(2)肿瘤下缘距肛缘3～7 cm；(3)术前临床分期为T1～3NxM0(根据第8版AJCC结直肠癌临床分期[7])；(4)肿瘤直径≤4 cm；(5)保肛意愿强烈，接受预防性肠造瘘。排除标准：(1)复发或转移性直肠癌；(2)肛门功能差；(3)凝血功能异常，心肺功能差不能耐受手术。

1.2 术前准备 完善常规检查，行结肠镜检查明确肿瘤位置及病理，增强MRI进行临床分期；术前3 d进流食,术前1 d口服泻药进行肠道准备。

1.3 手术方法 全麻成功后患者取头低截石位，常规消毒铺巾。(1)经腹部分：采用常规5孔法行腹腔镜辅助TME，清扫253组淋巴结，保留左结肠动脉。向头侧及腹壁牵开直肠，沿直肠周围间隙游离直肠，后方至骶4水平，前方在腹膜返折线上约0.5 cm处打开腹膜游离至距精囊腺0.5～1.0 cm(男性)或腹膜返折下约3 cm处(女性)，两侧至直肠侧韧带。(2)经肛部分：会阴区消毒，碘伏溶液冲洗肠腔，使用肛门牵开器牵开肛门(图1)，放置TEM操作器械(图2)，距肿瘤下缘1～2 cm处用3号Prolene线荷包缝合，关闭肠腔以隔离肿瘤并建立直肠内的操作空间。于荷包缝合的远端环形切开直肠壁全层(图3)，进入盆底，按“后方-侧方-前方”的顺序，循盆筋膜脏层与壁层间的平面自下而上游离直肠系膜(图4～图6)，直至与腹部操作平面会合，完成全直肠系膜的切除。经肛拖出直肠标本，距肿瘤上缘10 cm处离断近端肠管，移除标本，下切缘送冰冻病理，结果示：下切缘未见肿瘤。近端直肠残端置入吻合器抵钉座，远端直肠残端用2-0 Prolene线连续锁边缝合荷包，经肛门置入吻合器，在腔镜协助下行肠管端端吻合。查看吻合口距齿状线距离，确保松弛无张力，血供良好。盆腔用温蒸馏水1 000 mL冲洗后，经麦氏点下方切口置入引流管，清点器械敷料无误后关闭气腹，拔除Trocar，固定引流管，缝合各切口。

1.4 观察指标 术中及术后恢复情况：手术时间、术中出血量、术中副损伤、术后肠道通气时间、首次进食时间、拔除引流管时间、术后住院时间、肛门功能；术后并发症：吻合口漏、吻合口狭窄、肠梗阻、腹盆腔感染；标本质量及肿瘤分期：肿瘤远切缘距离、系膜完整程度、环周切缘、淋巴结检出数量、病理组织学分型、TNM分期(第8版AJCC结直肠癌分期[7])。随访均超过1年。

2 结 果

5例患者均顺利完成Lap-TaTME，无中转开腹，均用管型吻合器行结-直肠端端吻合，经腹经肛门同时手术4例，序贯进行1例，手术时间平均(302.20±51.72)min，术中出血量(102.35±20.20)mL；术中结肠脾曲松解2例，术前放疗的2例患者行预防性回肠襻式造口，均于术后6个月行回肠还纳。术中出现阴道后壁损伤1例，术中进行修补，术后恢复正常；精囊腺外侧血管损伤出血1例，经腹部腔镜视角进行缝扎止血。术后肠道通气时间(2.1±0.3)d，首次进饮食时间(3.6±0.8)d，拔除骶前引流管时间(5.2±1.2)d，术后(9.7±1.9)d出院；根据Emmertsen等[8]制定的直肠癌低位前切除综合征量表评估患者术后1、6个月及1年的评分，分别为(26.36±7.25)分、(21.22±7.50)分、(13.08±5.28)分，术后1个月轻度直肠癌低位前切除综合征，术后6个月至1年肛门功能逐渐恢复正常。术后骶前感染1例，引流液细菌培养为大肠埃希菌，经抗感染及引流治愈，无死亡、吻合口漏、吻合口狭窄、肠梗阻、切口感染等并发症发生。

术后病理结果均为直肠腺癌。肿瘤远切缘距离1.00～3.50 cm，平均(2.13±0.58)cm，系膜均完整,环周切缘阴性，淋巴结检出数量9～18枚，平均(15.8±2.1)枚。术后病理分期：Ⅰ期(pT2N0M0)1例，Ⅱ期3例(1例为pT3N0M0、2例为pT4aN0M0)，Ⅲ期(pT4aN1M0) 1例，术后予以辅助化疗2例。随访均超过1年，均无复发与转移。

3 讨 论

TME是在盆腔脏层与壁层之间外科平面的基础上切除肿瘤下缘远端至少5 cm或全部直肠系膜，是直肠癌手术治疗遵循的金标准[9]。TME的广泛应用明显降低了局部复发率[10]，但不论采用腹腔镜抑或开腹手术，面对的主要挑战是在中低位直肠癌中进行保留括约肌、保证远切缘阴性、高质量手术标本的完整TME，尤其对于骨盆狭窄的男性、术前进行放疗、晚期肿瘤及肥胖患者[11]。TaTME是结合了经自然腔道取标本手术与TEM的技术，克服了腹腔镜TME的局限性。根据TaTME的完成程度又分为完全TaTME与Lap-TaTME。目前，关于Lap-TaTME的多篇文献报告显示了此技术的可行性、安全性及良好的术后效果、肿瘤学结果[12]。由于此手术操作复杂，尤其经肛部分，需要充分的肛管直肠周围逆向解剖层次及操作技术要点，同时需严格把握手术适应证[13]。

3.1 患者选择 临床上将直肠癌下缘距肛缘<5 cm定义为低位直肠癌，5～10 cm定义为中位直肠癌。目前认为TaTME适应证除直肠良性病变外，主要是对于肥胖、男性、骨盆狭窄、肿瘤较大等临床分期为T1～3NxM0的中低位直肠癌患者[14]。我们团队在临床实践中发现对于肿瘤下缘>7 cm的直肠癌患者，可完全通过腹腔镜TME完成。术前通过结肠镜、盆腔MRI和/或超声内镜，必要时行骨盆三维重建等检查，充分评估肿瘤距肛缘位置、分期、大小、骨盆形态等，对于手术方式的选择非常重要。

3.2 手术室设备 为确保Lap-TaTME时经腹、经肛的安全性、高效性，可安排两套腹腔镜系统，每套系统均配备气腹机、摄像头、显示器等，这样既可满足“两支队伍”同时合作进行，也可“单一团队”序贯手术，以免改变手术室程序的设置，尤其可通过腹部观察经肛门切除进入腹腔的过程，以减少副损伤。根据我们的经验，经腹与经肛同步进行较“单一团队”更具优势：可节省手术时间，经腹团队通过观察协助经肛团队完成解剖的最后部分。Lap-TaTME中经肛门部分需稳定的解剖区域、良好的烟雾疏散，以优化与增强识别解剖平面、结构。常规腹腔镜手术中气腹机的主要局限在于用间歇性的方式保持腹部压力。这种模式在肛门直肠狭小的空间内可导致持续不断冲浪运动引起解剖困难，建议使用连续CO2注入与排烟系统集成的设备。如果条件有限，可采用腹腔镜塑料套与通气管之间连接，在气流到达手术区域之间建立稳定的压力空间，以持续稳定输送气压，在肛门橡胶套处刺入5 mL注射器针头帮助排烟。

3.3 手术操作要点 本组5例手术时间平均达5 h，时间分配主要在经肛门操作部分，术中出血量超过100 mL，系术野不清晰、操作习惯改变、解剖再认识、术中副损伤等因素所致。结合本组手术经验我们体会经肛操作要点：(1)建议Lap-TaTME术中“两支队伍”同时进行，不仅可节省手术时间，还可通过腹部观察经肛门切除进入腹腔的过程，以减少副损伤，经肛部分可在入腹或游离直肠系膜时进行。(2)错误的解剖层面可引起直肠系膜切除不完整及损伤骶前静脉丛、生殖泌尿系统、神经等情况[15-17]。男性患者解剖至前外侧前列腺-精囊腺水平时，需识别穿透前列腺的瓦氏神经血管束，从而找到Denonvillier筋膜进入正确的解剖平面。在女性阴道后壁中下三分之一处可找到类似层面。术后骶前感染1例，引流液细菌培养为大肠埃希菌，提示术中肠腔荷包缝合、直肠残端消毒的必要性。5例患者均未出现吻合口漏，原因主要为：(1)在经肛门拖出标本进行切除时，注意不要过度牵拉肠管，以免影响肠管血供或直接损伤肠管、系膜，必要时可将右下腹切开延长取出标本，并切断近端置入抵钉座包埋，不管是经肛还是经腹部取出标本必须进行切口保护。(2)根据直肠残端长度决定吻合方式，本组均采用管型吻合器行结-直肠端端吻合。吻合前首先确保肠管残端血运，尽量保留左结肠动脉；其次，确保吻合口无张力，必要时进行结肠脾曲的松解；适当游离直肠残端，进行连续锁边荷包缝合时减少周围组织的进入，避免影响吻合。预防性回肠外置是TaTME极低吻合后预防吻合口漏的独立保护因素[6,13,18]。如存在吻合口缺损、术前放疗、长期营养不良、合并糖尿病等情况，常规行预防性回肠外置。本组患者切除标本系膜均完整，远切缘及环周切缘均阴性，切除淋巴结>12枚，可准备评估肿瘤病理分期并指导术后进一步治疗。

3.4 手术争议 池畔等[19]认为，直肠系膜的“终点线”位于肛提肌裂孔上缘，在此水平以下切开肠管才可达到直肠系膜的完整切除。对于中位直肠癌，如距离肿瘤下缘2 cm切开，势必不能完整切除直肠系膜；如果超过5 cm或肛提肌裂孔水平切开，则会损伤过多健康肠管，可能影响肛门功能。如何完整切除肠管切缘远端的直肠系膜是TaTME的难点，也是主要争议[20]。

Lap-TaTME作为新的术式、新的思路，在实现中低位直肠癌根治的同时可达到保肛、保功能的要求。经过规范化培训并度过学习曲线后，可在基层医院逐步开展。