腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建方式的选择与思考

杨 力，马 翔

(南京医科大学第一附属医院胃外科，江苏 南京，210000)

自1994年Kitano教授开展了首例腹腔镜下胃癌根治术[1]，随着微创理念的普及、腹腔镜技术的发展，近年腹腔镜胃癌根治术已在临床得到广泛应用。腹腔镜胃癌根治主要包括两方面，一是淋巴结清扫，这关系到患者的远期生存，是腹腔镜胃癌根治的前提与基础；二是腹腔镜下的消化道重建，这关系到患者的生活质量，对腹腔镜技术的要求也更高，近年一直是腹腔镜胃癌手术的热点与难点。其中腹腔镜全胃及近端胃切除术后消化道重建由于手术难度与潜在风险相对较大，国内常规开展的中心并不多，而全腹腔镜下远端胃癌根治术后消化道重建操作难度及潜在风险相对较小，国内常规开展的中心越来越多，甚至包括许多县市级医院，具有较高的安全性及规范推广价值。但全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建方式有很多选择，在不同阶段有不同的热点，各有道理，目前应用较多的有Roux-en-Y(含uncut Roux-en-Y)、Billroth-Ⅰ(B-Ⅰ)式、Billroth-Ⅱ(B-Ⅱ)式(含B-Ⅱ式+Braun)吻合，各有优缺点，不同中心也常有各自认可的首选吻合方式，但尚无统一定论，值得进一步探讨。

1 Billroth-Ⅰ式吻合

B-Ⅰ式吻合因符合生理结构，相对简单，是远端胃切除术中最常用的重建方法之一。Kanaya等于2002年首次报道的三角吻合是全腹腔镜远端胃癌重建中最常见的B-Ⅰ式吻合[2]。三角吻合完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃与十二指肠后壁的功能性端端吻合；黄昌明教授于2013年在国内最先报道了此技术，由于简单、安全，胃外科医生经过一定的学习曲线后多能熟练完成[3-5]。研究表明，与传统B-Ⅰ式吻合相比，尤其肥胖患者，三角吻合可减少失血量，康复更快；在手术时间、淋巴结清扫数量、术后并发症(吻合口漏、狭窄、出血、切口并发症)方面差异无统计学意义[6-8]。然而，也有研究者指出，三角吻合可能影响血液供应，从而增加吻合相关并发症的风险[9]。

三角吻合是将胃后壁与十二指肠后壁或侧壁吻合，需游离较多的十二指肠肠壁，且操作时需将十二指肠、胃旋转一定的角度才能完成满意的吻合。为解决上述困难，Jang等于2015年报道了一种完全腹腔镜下重叠的B-Ⅰ式重建方法即overlap法，利用残胃大弯与十二指肠前壁用线性闭合器完成侧侧吻合[10]。Watanabe等认为，此方法安全、简便，残胃大弯与十二指肠前壁吻合，无需在十二指肠后壁周围形成间隙，因此降低了周围结构与十二指肠损伤的可能性[11]。张冠南等比较了完全腹腔镜远端胃癌根治术中三角吻合与Overlap吻合两种方式的短期临床疗效，两组手术时间、术中出血量、术后恢复排气时间、术后住院时间及围手术期并发症发生率差异均无统计学意义[12]。

笔者认为B-Ⅰ式吻合在临床应用中还需考虑以下问题：病变位置较高的肿瘤，是否出现残胃过小、吻合口张力较高的问题；B-Ⅰ式吻合后残胃癌的处理相对困难，因此肿瘤位于幽门管或分期较晚、复发风险较大的患者应慎重考虑；此外B-Ⅰ式吻合一旦发生吻合口漏将显著延长住院时间。综上考虑，B-Ⅰ式吻合的适应证相对窄小。

2 Billroth-Ⅱ式吻合

B-Ⅱ式吻合是全腹腔镜下远端胃切除术后消化道重建的另一种常用方法。术中应用直线切割闭合器将残胃大弯侧与距Treitz韧带15～25 cm处的空肠吻合，此方法的优点主要是吻合口张力小，无需游离太多的十二指肠，对肿瘤部位的要求不高，但B-Ⅱ吻合亦有其局限性，如食物通路不符合生理状态，可能引起胆汁反流性胃炎、吻合口炎、吻合口溃疡、输入袢梗阻及十二指肠残端瘘等[13-14]。有学者提出在B-Ⅱ式吻合的基础上加做Braun吻合(空肠-空肠侧侧吻合)[15]，旨在通过输入襻与输出襻间的短路吻合，对胆汁、胰液、十二指肠液等消化液起到一定的分流作用，从而降低单纯B-Ⅱ吻合术后胆汁反流的发生率及输入袢梗阻、十二指肠残端瘘的发生风险。研究表明，Braun吻合可达到持续性转流部分碱性消化液的作用，还可减少Roux-en-Y吻合导致的Roux滞留综合征(Roux stasis syndrome，RSS)[16]；但也有研究表明，B-Ⅱ+Braun吻合术并不能降低胆汁反流的高发生率[17]，Park等报道B-Ⅱ+Braun吻合术后胆汁反流发病率高达43.3%[18]。

3 Roux-en-Y 与Uncut Roux-en-Y吻合

与B-Ⅰ、B-Ⅱ吻合相比，Roux-en-Y吻合的残胃炎、胆汁反流及食管炎的发生率明显降低，适应证相对广泛，如果残胃相对较小或肿瘤位于幽门附近，则通常优先采用Roux-en-Y重建[19-21]。但全腹腔镜远端胃癌根治术中Roux-en-Y重建较B-Ⅰ、B-Ⅱ吻合更加复杂，手术时间、吻合时间明显延长[22]。此外，Roux-en-Y吻合RSS发生率较高，主要表现为呕吐、腹胀、恶心、餐后疼痛，有文献报道，其发生率为10%～30%[23-24]。为解决RSS等问题，Van Stiegmann等于1988年首次报道了uncut Roux-en-Y吻合[25]。uncut Roux-en-Y是一种改良的Roux-en-Y吻合，即在远端胃大部切除术后行B-Ⅱ+Braun吻合+输入袢阻断。2005年Uyama等首次报道了腹腔镜辅助uncut Roux-en-Y吻合[26]，2008年Kim等报道了全腹腔镜下uncut Roux-en-Y吻合[27]。uncut Roux-en-Y吻合未切断空肠，保留小肠的电节律连续性，也不会产生异位蠕动起搏点，从而降低RSS的发生率[28]；此外，腹腔镜下无需离断空肠及系膜，不关闭系膜裂孔，从而降低了手术难度与风险，缩短了手术时间，术中出血亦明显减少。Park等研究发现，uncut Roux-en-Y组残胃炎、胆汁反流的发生率与Roux-en-Y组相似，而uncut Roux-en-Y组RSS明显改善(5.8% vs. 35.3%)[18]。本中心于2014年在国内率先开展了此技术并加以改良[29]，具体改良方法为：利用取标本的小切口，无需延长的情况下拉出小肠，直视下完成肠肠吻合与输入袢阻断，腹腔镜下完成胃肠吻合，此方法更快、更安全、更节俭。截至2018年9月，笔者总结了本中心228例全腹腔镜下uncut Roux-en-Y吻合患者的临床资料，并对其安全性、可行性及短期疗效进行了分析，证实具有较高的安全性与可行性[30]。对92例患者进行了随访，RSS 6例(6.5%)，与文献报道相似，显示了较好的应用前景。然而也有专家提出不切断空肠未必就是降低RSS的主要原因，因为引起RSS的机制是复杂的，可能与食物因素、消化道内动力复合波、Roux袢的长度等众多因素有关，因此不能单纯认为uncut Roux-en-Y吻合就能降低RSS的发生率[31]。基于上述问题，我们中心设计了一项针对胃早癌患者行腹腔镜下uncut Roux-en-Y吻合的前瞻性临床研究(NCT02644148)，即其他条件不变的情况下，只针对输入袢空肠闭合器阻断不切断(uncut Roux-en-Y组)、切割闭合器离断后再假性缝合(cut Roux-en-Y组)这一单一变化因素，研究其对患者生活质量的影响，目前本研究正在入组中，期待研究结果能给临床提供指导。

季刚等对比了全腹腔镜远端胃癌根治术后uncut Roux-en-Y与Roux-en-Y消化道重建的临床疗效，得出了相似结论，即uncut Roux-en-Y安全、可行，可降低RSS等并发症发生率[32]。李子禹等对比了uncut Roux-en-Y与B-Ⅱ+Braun吻合的短期安全性及卫生经济学结果，得出uncut Roux-en-Y吻合安全、可行，较B-Ⅱ+Braun吻合术后恢复更好的结论[33]。高飞等系统评价了uncut Roux-en-Y吻合与B-Ⅱ式吻合在腹腔镜远端胃癌根治手术中的临床疗效，认为uncut Roux-en-Y吻合具有较好的近、远期临床疗效，可有效降低术后近期胃排空障碍、远期胆汁反流及反流性胃炎的发生率[34]。Park等回顾性分析了韩国分别行Roux-en-Y式、B-Ⅰ式、B-Ⅱ式吻合的远期功能恢复情况，结果发现uncut Roux-en-Y、Roux-en-Y较B-Ⅰ式、B-Ⅱ式吻合术后胆汁反流、胃炎、反流性食管炎的发生率更低，得出结论：uncut Roux-en-Y是腹腔镜远端胃切除术后较好的消化道重建方式[18]。2018版《完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建专家共识及手术操作指南》中亦认为uncut Roux-en-Y具有较好的应用前景[35]。

2020年发布的中国胃肠肿瘤外科联盟数据提示，腹腔镜下远端胃癌根治术中选择B-Ⅱ±Braun吻合者占56.2%，B-Ⅰ式占12%，Roux-en-Y占25.2%，uncut Roux-en-Y吻合占4.9%。本中心于2019年上报中国胃肠肿瘤外科联盟的数据，行腹腔镜下远端胃癌根治术的患者共计281例，B-Ⅱ±Braun吻合占68.3%，B-Ⅰ式占0.7%，Roux-en-Y式占4.6%，uncut Roux-en-Y占14.2%。可见，曾经的热点手术B-Ⅰ式三角吻合及uncut Roux-en-Y吻合均不是目前选择最多的，那么腹腔镜下远端胃切除重建究竟该如何选择？B-Ⅱ±Braun吻合是胃外科医生选择最多的全腹腔镜下消化道重建方式，但文献报道及中国胃肠肿瘤外科联盟数据均是B-Ⅱ±Braun联合一起上报，其中单纯B-Ⅱ吻合占比并未明确，虽有研究证实Braun吻合可转流部分胆汁、胰液、十二指肠内容物，但转流效果如何尚无定论。李乐等对B-Ⅱ与B-Ⅱ+Braun吻合进行了对比研究，发现B-Ⅱ吻合组手术时间、住院费用优于B-Ⅱ+Braun吻合组；术中出血量、术后下床活动时间及术后吻合口漏、胃瘫等方面两组差异无统计学意义[36]。一项来自中国香港的多中心随机对照研究对比了B-Ⅱ与Roux-en-Y吻合，结果表明，相较Roux-en-Y吻合，B-Ⅱ式吻合的烧心症状发生率、内镜下胃炎分级更高，而两种吻合方式的总体消化道症状评分、营养状况无显著差异，B-Ⅱ也是远端胃切除后可接受的消化道重建方法[37]。此外，为预防碱性反流性胃炎及输入袢梗阻而加行Braun吻合可能增加肠肠吻合手术相关并发症的风险，而单纯B-Ⅱ手术时间更短，费用更低，且手术相关并发症更少，容易推广，因此笔者认为，腹腔镜下B-Ⅱ吻合也可作为远端胃癌根治术后推荐的消化道重建方式之一。

4 小 结

腹腔镜远端胃切除术后每一种消化道重建方式均不能完全符合拟定的消化道重建原则，临床研究众多，但少有确定性结论，目前缺乏公认的最佳术式。笔者认为腹腔镜远端胃切除术后消化道重建的选择，应考虑多方面因素，如手术的难易程度、手术时间、学习曲线、患者年龄、肿瘤分期、并发症发生率、远期生活质量等，相比之下，腹腔镜下uncut Roux-en-Y吻合具有较高的推广应用价值。此外，腹腔镜下B-Ⅱ吻合安全、可行，手术操作简单，容易推广，且容易形成规范的操作流程，也可作为推荐的消化道重建方式之一，但目前尚无定论，亟待大型随机对照研究进一步验证。