小儿颅骨缺损修补材料的选择

赵志军

(包头医学院第一附属医院,内蒙古 包头 014060)

小儿颅骨缺损长期以来是临床治疗中的难题，修补时机的选择在神经外科领域争议较大。有观点认为小儿正处于快速生长发育时期，若按成人的修补方式进行，忽略其快速生长的特性，刚性材料与自身发育产生冲突,可能导致颅骨发育畸形和脑发育异常等严重后果，因此早期观点倾向于避开颅骨快速生长期，提倡5岁之后再行修补，防止因修补限制了颅骨发育而导致畸形。但截止目前，对多例小儿颅骨缺损进行早期修补时，并未出现发育畸形等不良反应，也没有相关致畸的其他文献报告。有报道称最早对7月龄患儿进行修补，回访中发现修补材料并没有限制颅骨发育。越来越多的证据表明，早期对患儿进行颅骨修补可有效避免感染、提升创伤后的脑保护。及时塑形也能够避免脑膨出及不规则新骨痂的产生，避免导致二期颅骨修补难度增大的情况出现。

本课题组通过幼羊颅骨缺损修补实验发现，钛网等修补材料固定于幼羊颅骨并不影响幼羊正常生长发育，且对幼羊的行为学和脑容积也无明显改变。固定钛网的钛钉能够随幼羊颅骨的生长“滑行”移动，从而不对其产生限制作用，因此笔者认为小儿颅骨缺损如需修补则要尽早修补，以防止因颅骨长期缺失对患儿的大脑发育产生不良影响。

目前临床中常用的小儿颅骨缺损修补材料多以自体骨、传统钛网及新型Peek材料为主，通过临床应用实践发现以上修补材料各有利弊。自体骨曾被认为是小儿快速生长发育期颅骨缺损修补的首选，因其来源于自体故无免疫排斥反应，且移植的骨细胞及血管具有很好的再生能力，但其取材本身对患儿是一种附加创伤。取材量难以满足需求时，移植后常会出现骨质吸收而导致修补失败；钛网目前仍是应用最为广泛的颅骨修补材料，虽然Peek材料作为一种新型材料具有不会导热导电、CT无伪影等优点，但价格昂贵，所用镶嵌式修补手段本身就与小儿颅骨生长及损伤修复的趋势有悖。随着小儿颅骨缺损早期修补的观念逐渐被接受，钛网修补相关动物实验中“滑行”现象被发现，使得传统钛网的覆盖式修补体现出其新的意义与价值。笔者认为小儿颅骨早期行钛网修补不仅可以起到保护脑的作用，同时钛钉的固定方式因“滑行”现象不会限制小儿颅骨快速生长，并且在损伤修复机制下配合小儿硬脑膜对颅骨生长发育还具有促进作用，更有助于实现部分患儿的缺损颅骨在钛网覆盖式修补中顺势完全愈合。

但无论哪种修补方式，都有其优缺点。随着组织工程的快速发展，或许小儿颅骨缺损修复将迎来更好的未来。组织相容性好、具有一定强度及结构特性的支架材料，搭配能够稳定成骨的种子细胞所构建的新型生物组织工程骨用于修补小儿颅骨缺损时，通过材料环境诱导成骨或控释相关成骨生长因子等方式，伴随种子细胞的快速骨化、增殖、填充及取代，人为调控这种新型工程材料，顺应小儿颅骨快速生长的趋势，实现真正意义上小儿颅骨缺损的完美修复。不过，即使拥有美好前景的骨组织工程，想要真正走进临床，实现转化应用还有很长的路要走。

适合成骨的支架材料种类广泛，各种无机或有机高分子材料、纳米材料及可控释药物或生长因子的微球材料，3D打印技术的广泛应用更使得这些材料能够满足个性化的需求。而常用的种子细胞、成骨细胞及骨髓间充质干细胞取材难度不亚于自体骨移植，且可取材量不足。脂肪干细胞具有取材量大，易于提取分离的优势，但其成骨能力相对较差。随着种子细胞相关成骨分子机制及信号通路的研究越来越深入，具有控释成骨生长因子蛋白功能的新型支架材料相继出现，脂肪干细胞在成骨能力方面的不断改善，可能会使其在未来逐渐成为骨组织工程中的首选。血管化也是骨组织工程应用小儿颅骨缺损及临床实践中绕不开的话题，新型工程材料虽然有着快速成骨增殖等特性，但没有稳定持续来自患儿自体血液为材料的内种子细胞提供足够营养物质，大多已成骨的种子细胞的都会相继死亡。目前虽然有血管移植、应用相关生长因子诱导血管生成等方法，但仍需进一步研究和探索逐渐实现临床应用。

综上所述，小儿颅骨缺损应遵循“应修则修、能早即早”的原则。虽然骨组织工程可能是小儿颅骨缺损修补的新未来，但仍有很长的路要走。相较于自体骨及新型Peek材料，“滑行”现象的出现使得传统钛网的钉式固定和覆盖式修补成为目前小儿颅骨缺损治疗较好的选择。