颅底创伤的手术治疗进展

江昊政,孙兆良,姜秀峰,冯东福,

(1.上海交通大学医学院附属第六人民医院南院神经外科,上海 201400； 2.上海交通大学医学院创伤医学研究所,上海 201999)

颅底由前颅窝、中颅窝和后颅窝呈阶梯样排列组成，颅底上密布各种大小不同的骨孔和裂隙，颅神经及重要血管穿行其中。由于颅底结构复杂，且颅底创伤症状隐匿多变，往往需要运用CT、数字减影血管造影、磁共振成像等诊断技术协助诊断。目前颅底创伤及相关并发症的发生率还缺乏大宗流行病学调查研究支持。Özdöl等[1]分析2008—2016年540例因摩托车事故致颅脑、脊髓损伤入院治疗的患者发现，颅底创伤的发生率为3.3%。作为颅脑创伤的重要组成部分，颅底创伤不仅可以导致颅底骨质、神经及血管损伤，还可引起脑脊液漏、额窦损伤、颅内感染、组织移位等严重并发症，往往需要手术治疗。但由于颅底创伤发病隐匿，手术风险较大、难度较高，目前尚未形成规范的诊疗方案。

近年来，随着显微神经外科技术的不断发展，特别是微创理念日益深入人心，国内外学者对颅底创伤及其并发症的手术治疗技术进行了深入研究，采用大量新技术、新方法、新材料，使颅底创伤的手术治疗风险逐渐降低，并减少了相关并发症的发生，改善了患者的远期预后。现针对近年来国内外颅底创伤的手术治疗进展做一综述。

1 颅底创伤的手术治疗

颅底创伤的手术治疗主要包括重建硬脑膜，防治脑脊液漏；重建骨性颅底，恢复颅底解剖结构；治疗颅底血管及颅神经并发症。

1.1硬脑膜重建 颅底创伤往往伴有硬脑膜完整性的破坏，导致不同程度的脑脊液漏。脑脊液漏是颅底创伤的主要并发症之一，也是引起颅内感染的重要危险因素，发生率为12%～30%[2]。外伤性脑脊液漏的漏口最常见于蝶窦和额窦(约占60%)，其次为筛窦(约占23%)[3]。50%的脑脊液漏发生在伤后48 h内，70%发生在伤后7 d内，几乎全部发生在创伤后的3个月内[3]。恢复硬脑膜的完整性、减少脑脊液漏的发生是颅底创伤手术治疗的重要目标之一，近年来国内外学者采用了多种方法进行硬脑膜重建。

1.1.1带蒂的鼻外血管瓣 带蒂的鼻外血管瓣主要包括骨膜瓣、颞顶肌筋膜瓣、腭瓣等[4]，其中骨膜瓣和颞顶肌筋膜瓣最为常用。带蒂骨膜瓣是前颅底重建最常用的血管瓣，制备时要注意保留滑车上动脉和眶上动脉。由于骨膜瓣的血供较为丰富，可将其与硬脑膜残余部分缝合以修补硬脑膜缺损，也可为其提供支持，加强完整硬脑膜或重建后硬膜结构的强度。此外，骨膜瓣亦可用于封闭额窦破口，配合纤维蛋白胶、自体脂肪组织等修补前颅底缺损。为了使骨膜瓣获得更好的游离度，可在颞肌外侧处做一切口并进行适当旋转[5]。传统骨膜瓣多为前侧带蒂骨膜瓣，植入时眶上缘需留有一定间隙以保证血供，但当组织水肿消退后，可能会引起修复部位外观上的改变。骨膜瓣设计时可外侧带蒂，血供改由颞浅动脉和颞深动脉供应。

颞顶肌筋膜瓣是另一种常用于硬脑膜重建的带蒂血管瓣，由皮下组织、颞顶筋膜和疏松的网状组织组成，血供主要来自颞浅动脉的主支、前支(额支)或后支(顶叶)。由于颞顶肌筋膜瓣可通过翼腭窝，因此是修补中、后颅底创伤理想的软组织。但获取颞顶肌筋膜瓣时可能会损伤毛囊、血管，存在术后脱发和(或)头皮坏死的风险，因此在获取筋膜瓣时须从颞浅动脉主干上方的皮下开始，然后在毛囊下方进行侧面分离[6]。

腭瓣既往主要用于口腔重建，而近年来随着内镜技术的不断发展也开始用于颅底硬脑膜重建[7]。此外，Yeo等[8]还报道了同时应用骨膜瓣和前臂桡侧游离瓣重建前颅底硬脑膜的方法，术后28个月未出现并发症。但应用上述组织瓣修复颅底结构的报道较少，仍有待于进一步研究。

1.1.2带蒂鼻内血管瓣 鼻内血管瓣主要包括带蒂的鼻中隔黏膜瓣(nasoseptal flap，NSF)、后带蒂中鼻甲黏膜瓣、后带蒂下鼻甲黏膜瓣、双蒂前隔瓣等。由于鼻内镜技术的迅速发展，带蒂的NSF在颅底重建及硬脑膜缺损的修补手术中起到了越来越重要的作用。

NSF由鼻中隔的黏膜骨膜和黏膜软骨膜组成，其血供由鼻中隔后动脉以及鼻后动脉的分支共同供应[9]。这种黏膜瓣是重建前、中、斜坡和鞍旁颅底缺损理想的血管瓣。NSF的优点在于易于获取，且长而粗大的血管蒂使其具有较大的活动度和丰富的血供。此外，还可根据缺损部位的大小、形状进行适当修剪NSF，以适应不同的缺损。

为保护嗅觉上皮，获取NSF时通常在鼻中隔最上方下1～2 cm处做上切口[10]。前后切口从犁骨的后侧到鼻小柱黏膜与皮肤的交界处，上下切口从鼻腔底到嗅裂下方1～2 cm处，以上可获取最大面积的黏膜瓣。当缺损部位面积较大时，可将下切口向鼻中隔与鼻底交界面延伸，必要时可切取部分下鼻甲黏膜。但通常不建议取双侧NSF，因为可能延长黏膜愈合时间，甚至导致严重的鼻功能障碍。

1.1.3其他组织移植技术 随着人工硬膜替代物和血管组织瓣的广泛应用，硬脑膜缺损的手术治疗也有了更多的选择，但自体游离组织仍是重要的选择之一。在各种自体游离组织中，自体脂肪组织是常用材料之一。自体脂肪组织常取自患者腹部，腹部脂肪具有良好的延展性、耐用性，更适用于某些不易被各种筋膜或人工硬脑膜替代物所封闭的腔隙的修补[11]。此外，自体脂肪组织还可用于“三明治”方法中，作为夹层使用。“三明治”技术的具体方法有多种。So等[12]先用吸收性明胶海绵隔离脑组织和缺损部位，再将TachoSil贴片贴合于硬脑膜缺损部位的内层，之后在缺损部位填充纤维蛋白胶，并将另一片TachoSil贴片贴合于硬脑膜外层，形成夹心结构以修补硬脑膜缺损。此外，Eryilmaz等[13]报道了与“三明治”方法相似的两层阔筋膜与自体脂肪组织相结合的多层填塞技术，使用该方法治疗的颅底创伤患者在平均22个月的随访中均未发生脑脊液漏。

1.2骨性重建 颅底缺损除需要修复硬脑膜外，有时还需重建骨质结构。Wanyura等[14]采用自体骨联合骨膜瓣治疗11例严重前颅底创伤患者，首先使用骨膜瓣修补硬膜缺损，再使用自体髂骨或颅骨内板重建缺损的骨性部分，但使用自体骨重建颅底存在骨质吸收的可能，且易造成医源性损伤，导致患者术后恢复时间延长。

近年来，随着三维塑形和3D打印技术的发展，越来越多的人工材料开始用于颅底骨性结构的重建。Khan等[15]利用特制的眶板钛网对8例颅底创伤患者进行中颅底重建，除1例患者早期发生短暂的脑脊液耳漏外，其他患者均未发生脑脊液漏、脑膜炎、癫痫等并发症。近年来3D打印技术也逐渐用于颅底骨性重建。有研究利用3D打印技术将聚醚醚酮定制成与颅底缺损部位结构相匹配的修补材料，使其能够与周围骨质更紧密的贴合与固定[16]。Malivukovic＇等[17]报道了1例采用聚醚醚酮3D种植体进行缺损部位骨性重建的枪伤所致的额骨及蝶骨复合缺损患者，术后12个月患者无相关并发症发生。

目前，对于颅底创伤后骨性缺损的骨性重建仍存在争议。由于前颅底创伤往往伴随颌面以及眼眶损伤，因而对于存在明显外观改变的患者，有必要对受损部位骨性结构进行重建。目前关于中后颅底骨性重建必要性的研究还较少，仍需要进一步研究和论证。

2 颅底创伤合并症及并发症的手术治疗

2.1前颅底创伤合并额窦损伤的处理 额窦通过鼻额管与鼻腔相通，前颅底创伤导致的额窦和硬脑膜损伤常引起脑脊液鼻漏。对前颅底创伤合并额窦损伤的临床处理目前还存在一定的误区，盲目的骨蜡填塞可导致医源性额窦流出道堵塞，往往引起严重的并发症。Ravindra等[18]通过评估额窦流出道是否堵塞及是否存在脑脊液漏指导治疗决策，首先评估额窦前后壁的损伤情况，仅额窦前壁或后壁损伤者可临床观察，采取保守治疗；若额窦前后壁均有损伤，则需判断是否存在额窦流出道堵塞以及脑脊液漏；若存在脑脊液漏，则需要手术治疗；若不存在脑脊液漏，则需进一步评估颅内损伤及其他相关手术指征，以进行对应处理。传统额窦消除术需完全切除额窦后壁，使用自体骨将额窦骨化封闭。传统额窦消除术存在额叶牵拉、嗅觉功能损伤、脑脊液漏复发率高等问题。此外，由于额窦黏膜处理不完全所致的黏液囊肿的发生率也较高[18]。近年来内镜技术逐渐应用于复杂额窦损伤的治疗。有学者将额窦损伤分为前壁骨折和后壁骨折，对于前壁骨折患者，需要评估骨折移位、额窦流出道损伤、脑脊液漏以及后壁损伤等情况后，再决定治疗方法(保守治疗、开放手术治疗或内镜手术治疗)；对于后壁骨折者，则需要评估颅内损伤、额窦流出道以及脑脊液漏等情况，以决定治疗方式[19]。

2.2血管神经并发症的治疗

2.2.1血管并发症的治疗 颅底创伤后的血管并发症并不罕见，但部分患者症状隐匿或迟发，易导致漏诊、误诊。目前临床多采用CT血管成像技术或数字减影血管造影对疑似存在颅底血管创伤患者进行筛查，而数字减影血管造影更是诊断颅底创伤后血管并发症的金标准[20]。颅底血管的直接损伤常导致蛛网膜下腔、脑内血肿或口鼻大出血，多需采用血管吻合或介入治疗进行血流重建或栓塞止血，对于闭塞性血管损伤，在解除压迫的基础上，必要时可植入支架以恢复血流[21]。除骨折卡压血管使血管闭塞外，外伤性动脉夹层导致的血管狭窄更为常见。对于颅底创伤所致脑缺血的治疗目前还存在争议。Yamamoto等[22]报道了1例颅底创伤伴椎动脉卡压患者，损伤部位还存在动脉夹层，在未采取相应治疗措施的情况下，随着时间的推移血管存在自行复流的现象。Urasyanandana等[23]建议，临床表现较轻的颅底血管损伤患者可采用药物抗凝或抗血小板治疗，而对于反复出现缺血症状、血管明显狭窄或夹层血管扩张的患者，建议行外科手术或血管内治疗。

颅底创伤除引起血管狭窄或闭塞外，还可导致创伤性动脉瘤。目前有学者认为创伤性动脉瘤大多会在短期内增大或破裂，因此一经发现需要紧急干预[24]。颅底损伤引起的动脉瘤多见于颅底颈内动脉和椎基底动脉，其发生率分别占创伤性脑血管损伤的15%～23%和4%～8%[25]，目前多采用血流重建术治疗，包括血管内覆膜支架植入和血管搭桥。

颅底创伤还可导致动静脉瘘，其中以颈动脉海绵窦瘘最为常见，但亦可发生在其他部位[26]。Yu等[27]报道了1例罕见的大脑中动脉与翼状肌丛之间的创伤性动静脉瘘，采用弹簧圈+Onyx治疗效果良好。此外，Du等[28]报道了1例在18个月内两次受到头部外伤导致的后交通动脉-海绵窦瘘，采用血管内治疗获得成功。

2.2.2神经并发症 颅底创伤后颅神经并发症的发生率约为6.3%，其中视神经、嗅神经、动眼神经和面神经损伤最为常见，发生率分别占颅底神经并发症的36%、30%、26%、22%[29]。后组颅神经损伤虽然较少发生，但损伤后往往伴随周围重要组织损伤，导致这类患者的死亡率较高。颅底创伤可引起颅神经受压或直接破坏，前者可行减压手术治疗恢复部分功能，而后者则需后期行神经重建术治疗。前颅底创伤可导致视神经管骨折，引起视神经损伤，部分患者可行视神经管减压术改善视神经功能。既往视神经减压术多需经颅或经蝶筛手术，近年来有学者使用经上颌骨及Müller氏肌入路行内镜下减压术取得良好效果[30]。除神经减压术外，神经吻合术也是修复神经损伤的重要方法。面神经损伤常采用面-面神经吻合术以及舌下-面神经吻合术治疗。面-面神经吻合术通常采用纤维蛋白胶包埋法或神经外膜缝合法，以腓总神经或耳大神经作为供体，进行端对端吻合。舌下-面神经吻合多直接行端侧吻合。Ricciard等[31]分析了786例面神经损伤患者的功能恢复情况，其中363例采用面-面神经吻合术，423例采用舌下-面神经吻合术，结果发现舌下-面神经吻合组术后神经功能恢复良好者占68.8%，而面-面神经吻合组术后神经功能恢复良好者占60.6%。

3 展 望

随着医学技术的发展，颅底创伤及相关并发症的诊断和治疗取得了巨大的进步，但由于颅底骨性结构复杂且涉及众多神经、血管，临床难以对颅底创伤的严重程度做出及时、准确的判断，特别是由于对并发颅底血管损伤患者的重视不足而导致漏诊的可能。目前对于颅底重建的术式还缺少多中心的随机对照研究，尚不能准确评价各种术式的疗效及术后并发症的发生情况，同时各种手术方法修复颅神经的效果亦不够理想。随着对影像融合技术、颅底修复材料及基础神经科学等方面研究的深入，颅底创伤及相关并发症的诊疗水平将大幅度提升，手术方法也将更加多样化。