内镜下切除结肠巨大息肉的临床经验探讨

刘兰仔， 何利平， 王 超， 潘 慧

结肠息肉是指从黏膜表面突出到肠腔的病变的总称[1]。巨大息肉则是指直径>2.0 cm的息肉[2]。结肠癌大部分由结肠息肉(尤其腺瘤性息肉)癌变而来，且息肉体积越大癌变的发生率越高。研究显示，腺瘤癌变的发生率为2.9%～9.4%[3]，而息肉直径>2.0 cm的癌变率是直径≤2.0 cm的4.6倍[4]。

结肠镜下切除息肉在预防结直肠癌上起到积极的作用[5]。然而，结肠巨大息肉因其直径较大、血供丰富、部分病灶浸润较深等特点，使得息肉切除对技术及设备依赖大，有报道把结肠巨大息肉归为内镜切除非适应证[6]。近年来，随着消化内镜技术不断提升、设备更新换代，内镜下切除巨大息肉成为可能，且逐渐成为首选治疗方式[7]。本研究回顾性分析笔者医院2020年6月1日—12月31日因结肠巨大息肉行内镜下切除的53例患者的临床资料，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 53例中，男性30例，女性23例；年龄(60.32±12.03)岁(31～81岁)。共发现息肉54枚(1例患者发现2枚息肉)，其中山田Ⅰ型19枚，山田Ⅱ型5枚，山田Ⅲ型8枚，山田Ⅳ型22枚。息肉位置位于回盲部2枚，升结肠4枚，肝曲2枚，横结肠11枚，降结肠4枚，直乙结肠31枚。息肉直径2.0～3.0 cm者43枚，直径3.0～4.0 cm者10枚，直径≥4.0 cm者1枚。所有患者均有内镜手术指征(息肉直径≥2.0 cm且考虑能在内镜下完整切除者)并排除手术禁忌证(患严重的心脑血管等基础性疾病、凝血功能异常性疾病、服用抗凝活血药物及不能耐受全身麻醉等)，患者均签署知情同意书。

1.2 器械 电子结肠镜(CF-H260 系列，日本奥林巴斯公司)；电圈套器(AG-5071-241523)、金属夹(AG-5108-1950-135-9，中国安杰思公司)；高频电切装置(ESG-400)、注射针(NM-200L-0432)、Dualknife切开刀(KD-650Q)、高频止血钳(FD-411QR，日本奥林巴斯公司)；尼龙圈套(Loop-20，中国乐奥公司)。

1.3 方法 患者于术前1 d流质饮食，晚餐后禁食，术前遵医嘱进行充分肠道准备。静脉全麻下手术。由长期从事消化内镜工作且操作娴熟的内镜医师操作手术。内镜下切除方式包括内镜下圈套电切术(图1)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR，图2)及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD，图3)等，根据息肉及蒂部形态选择合适的治疗方式。术后根据创面情况决定止血方式。术后标本送病理学检查。

1.4 观察指标 观察有效切除率、切除方式、切除时间、止血方式、术后病理、术后并发症及随访情况。

1.4.1 有效切除 息肉无残留完全切除。

1.4.2 切除时间 对于行圈套器切除的病例，切除时间是指圈套器完整套取息肉蒂部到息肉切除完成的时间；对于行EMR或ESD切除的病例，切除时间是指黏膜下注射开始到息肉切除完成的时间。

1.4.3 术中出血 指切除后创面需内镜处理的出血；术后早期出血指术后24 h内出血；术后迟发性出血指术后1～30 d内出血。

2 结 果

2.1 内镜治疗结果 54枚息肉均行内镜下切除，有效切除53枚，有效切除率达98.15%。其中，圈套切除19例，EMR切除12例，ESD切除23例；切除时间：<10 min者19例，10～20 min者12例，>30 min者23例，其中1例因病灶大、术中出血多，切除时间达1 h；术后创面予电凝止血10例，置入止血夹止血27例，同时置入止血夹+尼龙绳圈套止血17例。

2.2 术后病理及并发症 术后病理报告癌变8例，高级别上皮内瘤变18例，中度不典型增生9例，低级别上皮内瘤变3例，大肠广基(无蒂)锯齿状腺瘤(息肉)9例，传统锯齿状息肉2例，幼年性息肉1例，P-J息肉3例，增生性息肉1例。术中出血1例，经积极止血处理后血止，无术后出血及穿孔病例。

2.3 随访情况 随访时间3～12个月。术后1例因病理提示肿瘤浸润黏膜下层深层伴脉管癌栓及神经侵犯，后转外科行根治手术，其余患者均规律随访，未见复发(7例癌变及18例高级别上皮内瘤变患者，建议其术后3、6、12个月复查肠镜，其余病理类型1 a复查肠镜)。

3 讨 论

文献报道，结肠息肉以左半结肠最为常见，尤以直乙结肠为甚[8]。本研究中，发生于直乙结肠处息肉占50%以上，与文献报道一致。本研究中，山田Ⅳ型息肉占比达40%。结肠息肉组织学上可表现为炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉、腺瘤性息肉等[9]，其中腺瘤性息肉比例最高[10]，且其癌变率最高。文献报道，半数以上的结肠癌由腺瘤转变而来[11]，亦可由炎性及增生性息肉发展而来[12-13]，故内镜下切除息肉越来越受到重视，且逐渐成为首选的治疗方式。此外，结肠息肉大小与癌变率存在相关性，结肠巨大息肉的癌变率可达40%以上[14]，故肠镜发现结肠息肉尤其结肠巨大息肉，均建议常规切除。

内镜下切除结肠息肉具有经济实惠、创伤小、疗效可靠、并发症少、术后复发率低等优势，且随着消化内镜技术不断发展进步，既往认为不能行内镜切除的结肠巨大息肉逐渐进入内镜适应征，手术风险较小[15]。通过本研究结果及临床实践，笔者对于内镜下结肠巨大息肉切除方式体会如下：对于山田Ⅳ型及部分山田Ⅲ型息肉，可使用圈套器完整套取息肉，后适当收紧圈套器并轻轻提拉以暴露视野，连接高频电切装置以混切模式将息肉切除。针对粗蒂或长蒂息肉，术前于蒂部适当位置置入止血夹或尼龙绳圈套以预防切除过程中出现大出血；对于山田Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型息肉，在病灶基底注射美兰-生理盐水配液，使之隆起满意后行EMR或ESD术。

出血和穿孔是内镜操作最常见的并发症。本研究中，术中出血1例，经积极止血处理后血止，无术后出血及穿孔病例，说明内镜下切除结肠巨大息肉是安全、可靠的。严格把握内镜手术适应证及禁忌证、充分做好相关术前准备、细致而高超的内镜操作、合适的术后止血方式及完善的术后处置工作是降低内镜操作并发症的前提。本研究中，54枚结肠巨大息肉有效切除率达98.15%，且术后并发症低，完整切除率高。

规范的内镜随访是息肉切除术后的一个重要环节。根据《2015年中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见》[16]，术后标本切缘阳性、黏膜下层高度浸润、分化程度差、脉管及神经侵犯等需追加外科手术。对于治愈性切除病例，术后病理提示癌变或高级别上皮内瘤变者，一般建议3个月复查肠镜；低危腺瘤术后1 a复查肠镜，之后均需密切随访。本研究中1例患者追加外科手术，其余患者均规律随访，未见复发。