胚胎发育不良性神经上皮肿瘤继发癫痫的外科治疗

谭红平 郭 强 华 刚 陈俊喜 唐晓伟 陈淼彬 朱 丹

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNT）是一种少见的神经系统肿瘤，却是导致药物难治性癫痫的常见原因之一，手术切除肿瘤常能获得良好的癫痫控制效果。Chassoux 等[1]根据术前MRI 特点，将DNT 分为3个亚型：Ⅰ型，单囊型（Ⅰa）或多囊型（Ⅰb）；Ⅱ型，结节型；Ⅲ型，似皮质发育不良型（均质型为Ⅲa，非均质型为Ⅲb）。既往研究显示，DNT 的手术疗效可能与病变部位、病理类型和切除方式等因素有关[2]。本文回顾性分析手术治疗并经病理证实的53 例DNT的临床资料，探讨DNT 继发癫痫的临床特点和手术疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014 年12 月至2019 年1 月手术治疗DNT共53例，其中男32例，女21例；年龄3～62岁，平均23.3岁；癫痫发病起始年龄3～58岁，平均16.3岁；病程1 个月～51 年，平均6.6 年。病变位于左侧24例，右侧29 例。术前服用1～5 种抗癫痫药物，平均3.2种。术前发作频率3～100次/月，平均12.5次/月。1.2 临床表现 简单部分性发作9 例，复杂部分性发作34 例，全面性强直阵挛发作10 例，其中发作前有先兆11例。

1.3 术前评估 均经过详细和严谨的术前评估，包括病史询问、发作症状学演变、病因分析、脑电图（elec⁃troencephalogram，EEG）、MRI 薄层高清扫描、功能MRI、神经认知功能评估（韦氏智力记忆力测试等）和必要时头颅PET-CT 检查等。薄层MRI 检查示病变位于颞叶20例，额叶16例，中央区6例，顶叶2例，枕叶1例，颞岛叶3例，颞顶叶2例，颞枕叶2例，额岛叶1 例。MRI 分型Ⅰ型33 例，其中Ⅰa 型13 例，Ⅰb型20 例；Ⅱ型15 例；Ⅲ型5 例，其中Ⅲa 型1 例，Ⅲb型4 例。术前24 h 视频EEG 或长程视频EEG 监测，记录发作间期和（或）发作期EEG，其中头皮EEG 发作间歇期和病灶侧别相一致44例，不一致或不能定侧9 例。21 例发作间期PET-CT 检查均显示病灶区域低代谢，其中16例低代谢区域大于MRI显示的病灶范围。

1.4 手术治疗 根据术前MRI 分型和MRI 特点、EEG结果、发作症状学、PET-CT 结果及功能MRI 结果拟定初步切除方案，并根据导航和三维影像后处理系统设计手术切口和手术入路，术中同时结合皮层EEG结果确定最终切除范围。低级别肿瘤继发性癫痫的切除原则：①对于颞叶外的非功能区肿瘤，若术前解剖电临床症状学显示致痫灶和病灶相符，采取病灶全切除；不符合病例采用扩大切除（病变周围扩大1.5 cm）。②对于颞叶肿瘤，位于非优势半球，采用前颞叶切除术；位于优势半球，术前解剖电临床症状学显示致痫灶和病灶相符，采用选择性病灶全切除；若不符合，则采用前颞叶切除。③对于功能区肿瘤，采用术中唤醒技术，在保证功能的前提下尽可能全切肿瘤，不能切除的部分加施皮层热灼术；必要时一期先行颅内电极植入术明确致痫灶后再二期手术切除病灶[3，4]。

1.5 随访 术后均服用和术前相同的抗癫痫药物，术后3 个月第一次复查，之后每年复查随访1 次，随访的内容包括癫痫发作情况、EEG 及MRI 等检查。随访结果根据改良Engel分级进行评定。

2 结果

2.1 术后病理结果53例术后病理学结果均为DNT，其中20例合并局灶性脑皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD），额叶DNT 合并FCD 有6 例，颞叶合并FCD 有14 例，4 例合并海马硬化，4 例合并神经节细胞胶质瘤。

2.2 手术疗效 术后随访1～3年，肿瘤次全切除9例，全切除23 例，扩大切除21 例；术后均未放、化疗；术后Engel 分级Ⅰ级43 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级2例。33 例MRI 分型Ⅰ型中，29 例完全无发作；15 例Ⅱ型中，11 例无发作；5 例Ⅲ型中，3 例完全无发作。术后复查MRI未见复发或进展。

2.3 术后并发症1例右额中央区DNT术后出现短暂左下肢偏瘫，1 例选择性切除颞叶内侧DNT 术后出现孤立性脑室扩大而再次手术后恢复。

3 讨论

2016年WHO分类将DNT归类为神经元及混合性神经元-胶质肿瘤，WHO分级Ⅰ级[5]。DNT常见于青少年，男性稍多于女性，以额颞叶多见，左右两侧半球无侧别优势，常以癫痫发作为首发症状，多为药物难治性癫痫[6，7]。本文病例平均年龄23.3 岁，癫痫发作起始年龄平均16.3 岁，其中额颞叶DNT 占67.9%，病变累及两个脑叶占15.0%。癫痫发作表现因病变部位而异，其中额叶DNT 常以单纯运动性发作（如强直或偏转发作等）为主，而颞叶DNT 常以复杂部分性发作为主，发作前常有发作先兆。发作间期和发作期EEG常与病变侧别一致[8]。

DNT 术前诊断主要依靠MRI 检查，表现为T1低信号，T2/T2压水序列常为高信号，病变周围无水肿，增强后多无强化，典型者可有“倒三角征”、“瘤内分隔”以及“环形征”等征象，常需与脑软化灶或节细胞胶质瘤等相鉴别，但其确诊仍依靠病理检查[9]。Chassoux等[1]根据术前MRI特点，包括T1序列信号特征、T2或T2压水序列信号异常程度（相比T1）、病变界限、灰白质分界情况，将DNT 分为三种类型：Ⅰa 型（单囊型），呈单囊状，轮廓清晰，可向新皮层外膨胀，甚至可产生颅骨压迹，但无水肿效应，T1低信号，T2及T2压水序列高信号，Ⅰb型（多囊型），为多个不同大小的假囊肿，T1低信号，假囊肿被T1等信号或T2压水高信号组织隔开或包围；Ⅱ型（结节型），表现为结节或多结节状，部分轮廓清楚，白质稀疏，有时可见钙化和囊肿，T1等信号，T2及T2压水高信号；Ⅲ型（似皮质发育不良型），主要位于颞叶内侧，其中Ⅲa型病变部分界限清楚，均匀T1等信号和相应的FLAIR 高信号；Ⅲb型界限不清，异质性T1低信号，T2压水高信号，T2及T2压水信号异常程度大于T1序列，灰白质分界不清。

DNT典型病理特征是具有特异性胶质神经元成分（specific glioneuronal element，SGE），由不同比例的星形胶质细胞、少突胶质细胞和神经元共同构成。WHO 将DNT 分为3 个病理亚型，即简单型、复杂型及非特异型，其中简单型含有SGE成分，粘液样基质中有单个分化成熟的神经元漂浮；复杂型除含有SGE外，还包括星形胶质细胞、少突胶质细胞等成分；非特异型指组织学缺乏典型SGE成分，与其他低级别胶质瘤鉴别困难，诊断需要同时结合临床特点及影像学表现[10]。MRI 分型Ⅰa 型对应于病理分型中的简单和复杂型，Ⅰb型主要对应于复杂型；Ⅱ型对应非特异型；Ⅲ对应于“弥漫性”类皮质发育不良的病理变体[1，2]。术前MRI分型对应于不同的术后病理类型，也预示着不同的致痫灶切除范围，术前MRI分型有利于制定手术切除方案[11]。

DNT 是药物难治性癫痫的常见原因之一，切除肿瘤可长可获得良好的控制效果[12]。本文53 例中43例达到术后完全无发作，占81.1%，这与文献报道大致一致。但仍有18.9%的病人预后不良，这和致痫灶切除不完全有关。DNT继发性癫痫一方面和肿瘤本身的致痫性有关，另一方面与可能存在双重病理有关，尤其是在病变周围存在FCD 或其他发育性问题[2，13]。本文病理病变周围合并FCD 共20 例，占37.7%，部分病人甚至合并海马硬化或节细胞胶质瘤等双重病变改变，所以手术时还需切除DNT 病变周围致痫组织。致痫灶切除不完全的另外一个原因和DNT 的部位有关。不同部位的DNT 所采用的手术方案不同。对于功能区DNT，术前可根据视频EEG特点、MRI分型和特点、PET-CT检查、功能MRI检查综合评估确定致痫灶范围及其和功能区的关系，术中再结合多模态导航技术和术中唤醒实施手术切除，必要时一期行皮层电极置入精确定位致痫灶和功能区后再行二期病变+致痫灶切除[14，15]。

DNT 为良性肿瘤，术后不需要放、化疗，但仍有复发恶变可能[16]。我们认为DNT术后需要加强定期随访意识，对于多年未发作而近期突然发作的病人一定要及时复查薄层MRI 扫描排除DNT 残留、复发、恶变或残存双重病理的可能，必要时再次手术。

总之，DNT继发癫痫多为药物难治性癫痫，手术切除可取得良好效果。术前需综合评估病变部位和影像学特点等资料制定手术方案，术中尽可能全切肿瘤，有助于提高手术疗效。