医疗纠纷死亡案例中尸体解剖工作规范化探索

于海胜，张可丽，方义湖

尸体解剖对于确定诊断，查明死因，协助临床，提高诊治水平，发现和确诊新的疾病，积累病理资料深入研究疾病和教学等方面有重要意义[1]。涉及患者死亡的医疗纠纷，尸体解剖可以明确死因，为医学司法鉴定提供理论依据，对解决纠纷或民事责任处理起关键作用。同时，严谨细致的操作、规范的诊断及死因分析是做好医疗纠纷尸体解剖工作的关键[2]。医疗纠纷司法鉴定中的死因分析，是司法鉴定意见书的重要组成部分，而尸检(包括尸体解剖和法医病理学诊断)作为判断死因的“金标准”，在分析医疗过错与死亡后果之间的因果关系，特别是确定过错参与度时起至关重要的作用[3]。

目前，医疗纠纷尸体解剖中存在的问题：经济因素的制约使医院对尸体解剖工作不积极，临床科室与病理科联系不紧密、尸体解剖报告不及时，患者及家属的传统观念，医院和医师的顾虑等因素均使大型医院尸体解剖率不断下降[4]。另外，尸体解剖前准备工作不充分、操作不规范、对医疗过程中存在的特殊性问题重视不够，也使得尸检工作一直无法正常开展[5]。医疗纠纷尸体解剖不同于其他类型的鉴定，其更具有复杂性和专业性，相关法律和法规对一些问题的规定不明确或缺乏可操作性，增加了医疗纠纷尸体解剖的难度[6]。如何规范化的开展医疗纠纷尸体解剖、科学公正地进行鉴定，适应新形势的发展和满足实际工作的需要，我们总结实际医疗纠纷尸体解剖鉴定经验，提出以下建议。

1 制定《尸体解剖法》，完善我国卫生法制体系

目前，司法部颁布了《法医学尸体解剖规范》(SF/Z JD0101002-2015)，为法医学尸体检验、死亡原因鉴定提供科学依据和统一标准，但该规范并非法律文件。国务院2002年颁布的《医疗事故处理条例》和2018颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》中，对于医疗纠纷中病理尸体解剖的规范过于简单。陈新山[7]提出国家及有关部门应加强和加快尸体解剖立法工作，使卫生部门行规 —— 《尸体解剖规则》变为适用于卫生部、公安部等多部委使用的全国性大法，改变病理尸体解剖无法可依的局面。《尸体解剖法》应属于法律范畴，其内容应涉及法学、生命法学、伦理学和大量的医学及法医学知识。

2 尸体解剖工作纳入医院等级评审和考核

目前我国卫健委颁布的三级综合医院评审标准实施细则(2011年)，已将病理科的尸体解剖工作纳入三级综合医院等级评审标准中，可提高医院管理层对尸体解剖的支持力度及卫生行政管理部门的监管力度，但二级综合医院评审标准(2012年)实施细则中未将病理科的尸体解剖工作纳入。张岑岑等[8]对193例医疗纠纷案例分析中提出136所医院医疗过程中存在过失行为，以二级综合医院比例最高。医疗过失行为以技术过失居多，其次为责任过失，尸体解剖对于医疗纠纷的鉴定具有重要价值，医院在加强自身建设的同时需提高对尸体解剖的认识。目前经济发达地区的二级综合医院的规模可与中西部地区的三级综合医院相当，故建议各省、直辖市可在综合评价二级综合医院的前提下，适当纳入尸体解剖考核工作。

3 医疗纠纷尸体解剖工作程序规范化

医疗纠纷尸体解剖环节涉及从业人员管理、尸体解剖前的取证、尸体解剖中的操作规范、尸体解剖后的病理诊断、死因分析、上级会诊及资料管理等环节。李凡等[9]结合391例医疗纠纷尸体解剖案例，分析在尸体解剖准备阶段、尸体解剖程序和方法、鉴定意见书的书写和生物检材保存与处理等环节的操作规范，尸体解剖结论满意率达96.17%。岳霞等[10]在医疗纠纷尸体解剖工作人员、机构、解剖时间、解剖程序、报告书写、死因竞争、出庭工作方面的规范化操作给出了详细说明，提出法医病理鉴定人更适宜进行医疗纠纷尸体解剖，特殊案件需要时可向临床和病理学专家进行意见咨询；鉴定机构需要配备具有组织病理学技术的人员，配套病理学技术的显微镜、解剖室、解剖床等，医疗纠纷尸体解剖应由高校司法鉴定机构等相对水平较高、更具有公信力的鉴定机构承担；尸体解剖应不受时间限制，但对于超过48 h甚至7天的案件应给予委托方详尽告知，让委托方明确后再选择是否继续鉴定；死因分析、死因竞争分析可以参考六分法等，为医疗纠纷鉴定工作提供参考。陈新山等[11]提出法医解剖报告文书的质量要高度重视，并加强人员培训、强化监督管理和质量监控。医疗纠纷尸体解剖规范化操作对科学、公正地开展司法鉴定，公平处理医疗纠纷，保障鉴定参与人员(医师、患者和鉴定人)的合法权益，提高司法鉴定质量，以及构建和谐社会具有重要意义。

4 医疗纠纷尸体解剖工作质量管理规范化

医疗纠纷尸体解剖工作质量管理与控制体系指按法医尸体解剖工作的特点和客观规律，运用管理学、系统学的有关理论、方法以及相关的法律和法规，结合医疗纠纷的特点，对尸体解剖及法医学鉴定的全过程进行有计划、有组织的管理和控制，以达到尸体解剖鉴定的公正性和科学性，实现为社会大众服务的目的。涉及医疗纠纷的尸体解剖鉴定管理体系：(1)尸体解剖鉴定程序的管理，即管理的合法化和程序化；(2)鉴定技术的规范化、标准化。因此，需进一步加强对尸体解剖鉴定组织和鉴定人的管理，按照司法鉴定中要求的鉴定程序必须合法的原则，规范鉴定程序，进一步健全和完善鉴定人关于鉴定程序的培训和考核，有利于提高医疗纠纷尸体解剖工作的质量。

5 成立司法鉴定专家委员会

司法鉴定专家委员会主要承担疑难案件的鉴定咨询、组织开展司法鉴写学术研究及交流活动、制定相关的行业标准、指导和监督司法鉴定机构等。当事人申请司法鉴定专家委员会进行复核鉴定时，既能给当事人提供权利救济，又能从法律程序上有效控制无休止的重复鉴定。根据2018颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》，司法鉴定专家委员会的专家来自于医疗损害鉴定专家库，由市级以上卫生、司法行政部门共同设立，专家库成员由医学、法学、法医学等领域的专家组成。