改良正骨手法结合小夹板固定治疗儿童前臂双骨折

余晓梅 叶萍萍 李炳钻 王建嗣

福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建省泉州市 362000

前臂双骨折发生率仅次于肱骨髁上骨折，好发于儿童及青少年。儿童前臂双骨折占所有骨折的6%～10%。尽管国内外诸多研究探讨微创手术治疗，但并没有确凿的证据表明微创手术治疗比保守治疗效果更好。对于大多数前臂双骨折的儿童，闭合手法复位仍然是一种可观的首选治疗方法。因前臂尺桡骨骨间膜这一特殊解剖结构的存在，尺桡骨双骨折容易出现成角、重叠移位，骨折线多呈斜形，骨折断端多向掌尺侧成角。中医认为骨折移位需“知其体相，识其部位，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，石氏伤科正骨手法对于整复前臂双骨折提到了三个重要手法：“拔、分、提”，本文经过临床实践在石氏伤科正骨手法基础上加用回旋拨捺法，该手法原理旨在避开肌肉软组织，在牵引力下按原骨折移位路径进行复位，复位后可依靠周围肌肉软组织紧张维持骨折断端位置。2014年6月—2018年10月我院收治了68例前臂双骨折儿童，均采用改良石氏伤科正骨手法结合小夹板外固定治疗，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年6月—2018年10月68例儿童因前臂疼痛畸形于我科就诊，结合临床症状、体征及X线检查诊断尺桡骨双骨折，其中男45例，女23例，年龄1～12岁，平均年龄(6.4±2.5)岁；受伤因素：跌倒外伤32例，车祸伤28例，重物压折伤8例，所有患儿均为闭合性骨折，无合并神经、血管损伤及邻近关节脱位等情况。其中17例患儿由外院整复外固定失败后转诊我院。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料准备：自制小夹板：选择4块适当长度柳木板，根据患儿腕关节折好柳木板一端角度(外侧板：远端15°～20°；背侧板：远端10°～15°；前侧板：远端约10°)，周围均包裹医用脱脂棉以避免刺伤皮肤，可准备适当纱块及大棉棒用于制作分骨垫。

1.2.2 手法复位：采用3人复位法，<5岁患儿由家属配合固定身体及双下肢，双手抓紧患者健侧肢体；能配合者取仰卧位，肩关节及肘关节屈曲90°，近心端助手双手抓紧肘关节，远心端助手抓紧大拇指及手掌进行对抗拔伸牵引以矫正重叠移位，保持肘关节屈曲位，牵引力量由术者视情况调整，复位者双手拇指固定桡骨远近端桡背侧，余4指固定在掌侧，固定近骨折端，通过指下感觉逆时针回旋远骨折端，按捺抚平，未触及台阶感为止，一手固定桡骨断端，另一手拇指于尺桡骨之间掌侧，余四指放置背侧，同复位桡骨一样，回旋对位尺骨骨折远近端，纠正“背—背”骨折对位，最后进行夹挤分骨，尽可能紧张骨间膜，维持尺桡骨骨折断端于同一轴线上，从而达到各自稳定。

1.2.3 小夹板外固定：在维持牵引下将前臂固定于中立位，准备好自制分骨垫放置于尺桡骨掌侧面中间，若成角畸形明显者，根据2点或3点加压法可放置小正方形纱块作为加压垫，按后、前、外、内顺序放置准备好的自制柳木板，后侧板：尺骨鹰嘴至掌指关节处；前侧板：肘横纹下1cm至腕横纹；外侧板：肘横纹下1cm至第1掌故基底部；内侧板：近与后侧板齐于尺骨鹰嘴，远至小指掌指关节。维持中立位，远端、近端及中间各缠绕1条绷带结扎固定，悬吊于胸前固定4～5周，每1周左右复查X线观察骨折对位对线及愈合情况，平时注意观察小儿患肢末梢感觉及血运情况。

1.2.4 术后处理：密切观察患儿患肢疼痛、肤色及末梢感觉血运情况，积极预防固定期间患肢骨筋膜室综合征的发生，定期复查，根据肿胀程度适当调整夹板松紧度。告知家长需时刻注意患儿患肢再次受创或过度旋转，以防骨折再移位。鼓励患儿正确进行指间关节及掌指关节的屈伸活动。

1.3 疗效评价标准 采用前臂骨折治疗效果评价分级(Anderson)[1]：(1)优，骨折愈合，肘或腕关节屈伸活动范围丢失<10%且前臂旋转丢失<25%；(2)良，骨折愈合，肘或腕关节屈伸活动范围丢失<20%且前臂旋转丢失<50%；(3)不满意，骨折愈合，肘或腕关节屈伸活动范围丢失>30%且前臂旋转丢失>50%；(4)畸形愈合，不愈合或难以处理的慢性骨髓炎。采用疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)评价患儿疼痛改善情况。

2 结果

本组68例患儿均获得至少12周随访，在随访期间复查X线均未见骨折再移位。其中62例患儿通过手法整复后达到解剖复位，4例患儿由外院手法整复后石膏外固定失败后转诊我院，一次手法复位配合小夹板外固定后达到近解剖复位，2例患儿因受伤至就诊时间超过1周，通过手法整复后达到功能复位；所有患儿骨折均未出现畸形、延迟愈合及不愈合，骨折临床愈合时间平均3.8周，骨性愈合时间平均 6.5 周。依据Anderson标准评定患儿患肢前臂功能恢复情况：优63例，良4例，中1例，优良率 98.5%。

3 讨论

前臂双骨折是儿童骨折损伤中最常见之一，约占37%，其发生机理主要是手掌撑地间接传导暴力所致[2]。对于儿童前臂双骨折的治疗仍存在争议，其中手法整复配合外固定一直是主要的保守治疗方法。只要手法复位效果(骨折断端成角、旋转及对位对线等)良好，患肢超肘关节石膏托外固定一直被认为是有效而又低风险的治疗选择，而且经过长期大样本随访发现儿童超肘关节固定后并不会导致肘关节僵硬。然而，随着一些并发症的发生，主要包括骨折再移位、骨筋膜室综合征、尺神经卡压等[3]，其中骨折再移位是患儿前臂双骨折最常见的并发症。Okoroafor等[4]研究报道称约25%前臂双骨折患儿接受手法整复后骨折再次移位，但研究中发现这类患儿多为超重和肥胖儿童，其非手术治疗失败率是正常体重患儿的3.3倍。Auer等[5]研究发现肥胖患儿尺桡骨双骨折在手法复位后石膏外固定3～5d出现骨折再移位，考虑肥胖患儿前臂软组织较肥厚分散了外固定的把持力，石膏外固定难以维持复位后的骨折断端对位。Yang等[6]研究结果表明术者手法熟练程度及方法的选择直接影响骨折复位效果，而完全骨折、骨折断端移位明显是导致骨折复位失败的危险因素。

本文所采用的石氏伤科正骨手法经过改良后其主要技术特点是以中医方剂“君臣佐使”理论为基础，“君臣佐使”是中医的组方原则。这种组方原则最早见于《内经》。《素问·至真要大论》提道：“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”在拔伸牵引为主的基础上，配合折顶端提为辅，夹挤分骨为佐，对于一些骨折断端骨皮质背—背移位，最后加以回旋拨捺为使。基于中医基础理论以及结合前人智慧基础上，石氏伤科正骨手法还经历多年的临床实践经验，提出了上述复位理念。同时，在骨折复位后采用了自制小夹板(根据复位后肘关节屈曲90°，前臂中立位，腕关节功能位制作四块超肘超腕固定小夹板)，更有效地限制关节活动及前臂旋转，防止骨折断端移位，从而在维持骨折有效固定起到至关重要的作用。分骨垫的使用既可以防止骨折断端向桡尺侧成角，又可以维持尺桡骨骨间膜的紧张，有利于骨折断端的对位对线稳定。综上，通过改良石氏伤科正骨手法将骨折后扭转异位的软组织铰链复位，通过利用骨折断端周围软组织的张力维持骨折的稳定，称之为内平衡；利用夹板的环形作用力限制及固定关节及骨折断端，称之为外平衡。

本文中62例患儿通过手法整复后达到解剖复位，4例近解剖复位，2例功能复位，总的治疗效果评定：优63例，良4例，中1例，优良率 98.5%，在随访期间未发现骨折移位、骨筋膜室综合征、神经、血管损伤等并发症，相较于传统手法及石膏外固定，具有复位效果好、软组织创伤小、外固定牢固等优点，与弹性髓内钉及钢板内固定等手术方法相比，既减少了患儿的疼痛及医者透视暴露，又节省了医疗费用，特别对于<6岁的学龄前儿童，我科采用的改良石氏伤科正骨手法结合小夹板外固定可作为前臂双骨折治疗首选。