1 例妊娠合并颅脑损伤患者的护理体会

郭子欣，关婷婷，李洁益，许惠明，黎静琪

（阳江市人民医院，广东 阳江 529500）

0 引言

妊娠合并颅脑损伤，由于病情大多较为凶险又复杂多变，颅脑损伤后可继发脑组织损害，具有极高的残死率，若处理不恰当，不仅危及孕妇生命安全，更是严重威胁胎儿的生存，对孕妇及家属的生活质量造成严重的影响，同时使家庭和社会的负担增加。随着交通越来越发达，车祸发生率节节上升，孕妇这种特殊人群发生车祸的几率也越来越高，因此探讨妊娠合并颅脑损伤的护理十分重要，为临床提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，21 岁，于2018 年7 月15 日0 时50 分入院。患者于2018 年7 月14 日18 时余前被路人发现躺在路边，呼之不应，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼叫120 送至阳西县人民医院急诊就诊，查颅脑CT 提示脑挫伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、双侧颞部头皮下血肿，因考虑病情危重，转至阳江市人民医院急诊就诊，就诊过程中曾出现肢体抽搐，立即予静滴“甘露醇125mL”、肌注“安定10mg”，请颅脑外科会诊后考虑暂无手术指征，且有监护指征，经ICU 医师会诊及征得患者家属同意，拟“颅脑损伤”收入监护治疗。入院体查：患者神志呈浅昏迷状，格拉斯哥昏迷评分评6 分，头颅无畸形，左眼睑肿胀、瘀黑，右眼睑无浮肿，结膜正常，双侧瞳孔等大、等圆，左4mm，右4mm，左侧瞳孔对光反射消失，右侧瞳孔对光反射迟钝，伸舌不配合，口角无偏斜。入院后床边产科彩超检查示：宫内妊娠，单活胎，孕约32+周大小；脐动脉血流频谱测值正常。请产科会诊体查示：妊娠腹型，宫底为脐上四横指，胎心音128 次/分，未扪及明显宫缩，无阴道流液、流血。7 月16 日患者呈昏睡状，间中烦躁，双侧瞳孔等圆等大，直径3.5mm，瞳孔对光反射灵敏。7 月17 日患者神志清，病情较前平稳，左眼睑肿胀、淤黑，右眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径3.5mm，右侧直径2.5，瞳孔对光反射灵敏。7 月18 日生命体征和病情平稳后转普通病房继续治疗。2018 年7 月24 日MR 检查报告：①右侧颞叶挫裂伤；左侧额叶小斑片状异常信号；②左侧颞部硬膜下血肿；③左侧上颌窦囊肿；左侧蝶窦少许炎症；④脑部MRA 未见明显异常；⑤左侧颞顶部头皮肿胀。

1.2 结果

患者无肢体抽搐，神志清，对答切题、检查合作，左眼睑肿胀较前消退，右眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径3.5mm，右侧直径2.5mm，瞳孔对光反射灵敏，病情稳定，母胎平安，于2018 年7 月24 日出院。

2 护理体会

2.1 成立急危重症孕产妇救治中心以及设立急危重孕妇急救应急预案

经院领导商榷，成立急危重症孕产妇救治队，救治队包括产科医务人员、麻醉科医务人员、重症监护室医务人员以及新生儿科医务人员等，建立救治队微信群，一旦发现急危重症孕产妇，马上通知急危重症孕产妇救治队和启动应急预案，为抢救急危重症孕妇赢得宝贵时间。

2.2 严密观察生命体征及瞳孔、意识的变化

发生颅脑损伤的患者，其病情变化一般根据患者的意识状态和瞳孔变化来判断。因为瞳孔大小及对光反应的变化是反映神经系统的体征之一，为判断病情变化提供重要依据[1]。患者对光反应迟钝或消失，瞳孔散大，说明颅内压增加，病情加重。患者生命体征异常，出现脉搏缓慢，脉搏＜60 次/min、呼吸深慢、血压升高，提示颅内压升高可能[2]。因此医护人员应严密观察患者生命体征、瞳孔和意识的变化。若有异常，随时配合医生进行抢救，经过抢救后仍无恢复自主心跳，应考虑紧急实施剖宫产术，孕24 周以上的胎儿在孕妇出现心跳骤停5 分钟内娩出，生存率最高[3]。

2.3 保持呼吸道通畅，给予适当氧气治疗

颅脑损伤的患者，根据不同程度的颅脑损伤，其咳嗽、吞咽发射等都会有不同程度的变化，出现昏迷的状态时，则可能会出现舌后坠、呼吸道分泌物不易咳出等情况，往往伴有呼吸困难的症状，血氧饱和度下降等。患者若持续血氧饱和度低、呼吸困难，可导致胎儿宫内缺氧、窒息，且还会影响胎儿的智力和神经系统发育，严重时甚至可致胎儿死亡[4]。因此，需要及时清理呼吸道及口腔分泌物，昏迷者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。通过氧气治疗，改善患者脑缺氧及胎儿宫内缺氧情况。近年来未有正式的临床研究表明持续氧疗对未成熟视网膜是否无害，因此，当患者情况好转后，可改为间断中流量给氧。

2.4 口腔护理

患者发生颅脑损伤昏迷时，不能自主进行口腔清洁和吞咽进食，容易造成发生口腔炎症和口腔霉菌的感染，需要每日进行2 次口腔护理，以保持口腔的清洁和湿润，防止口腔疾病的发生[5]。

2.5 合理体位

一般情况下，昏迷患者取中凹卧位，但由于孕妇的特殊性，取中凹卧位会压迫胎儿，使胎儿宫内窘迫，所以主张采取抬高床头15°-30°，左侧卧位。抬高床头可防止颅内压增高和坠积性肺炎，减少误吸，增加脑内氧供，而左侧卧位可防止出现仰卧位综合征，纠正右旋子宫对腹主动脉的压迫，改善胎儿缺氧状态[6]。

2.6 先兆早产的观察

密切观察胎儿宫内情况，通过多普勒听胎心音、胎心监护和产科B 超动态观察，出现胎心异常时，应及时处理。患者发生车祸时有可能挤压腹部，故还需要观察有无发生胎盘早剥。患者车祸后出现昏迷状态，不能正确表达是否有腹痛症状，只能通过产科B 超、阴道流血、以及是否出现板状腹等各方面观察。注意患者有无发生癫痫，颅脑损伤性癫痫与子痫或其他癫痫相似，是中枢神经系统功能障碍的症状表现之一[7]。因此要了解患者是否有癫痫病史，血压是否正常等来区分。若出现癫痫症状，马上配合医生进行抢救，注意胎儿宫内情况。胎盘早剥面积较大，出现严重胎儿宫内窘迫时，需作紧急剖宫取胎术处理。

2.7 环境管理

保持室内环境安静，减少光和声音刺激，减少诱发癫痫的因素。同时确保住院环境满足整洁、舒适、温馨的要求，保证配备的抢救器械均具备良好的性能和正常的工作状态。

2.8 用药护理

该患者采取保守治疗，主要为针对颅脑损伤的药物治疗。常规药物治疗有：镇静解痉、降低颅内压、补铁、抑制宫缩、促胎肺成熟、预防感染、促醒、护胃、营养支持、冰帽降温、基础护理、功能锻炼、心理和精神护理等方面的药物[8]。

2.9 营养护理

根据患者的需要尽早实施早期营养护理，关注其生命体征变化，选择合适的肠内营养时间，初始阶段应给予小剂量流质营养物质，逐渐增量，避免产生不适[9]。可使用加热器适当加热营养剂，避免过冷或过热。此外，还应注意控制营养制剂输注量和速度，加强胃肠蠕动功能的监测，避免胃储留。必要时按照医嘱给予胃肠道动力药物治疗。

2.10 心理护理

由于危重症孕产妇的特殊性，需要及时予以心理护理，采用鼓励、支持、关爱、安慰等方式，尽可能帮助孕产妇树立起对治疗的信心和决心，同时对其家属详细讲述治疗期间可能发生的不良反应和紧急情况，同时告知相关的处理措施，以此获得双方的信任和理解，以缓解心理负担和不良情绪[10]。此外，术后也要加强与患者进行谈话，关注其精神、意识等情况，帮助其稳定心理状态，避免强烈的心理波动而影响患者的依从性，以提高孕产妇的生活质量和预后效果。

3 讨论

3.1 加强培训

定期组织学习妊娠合并颅脑损伤护理及治疗配合要点，以及生命体征、瞳孔、意识的评估要点，定时进行颅脑外伤的应急演练，尤其加强相关抢救药物知识和心肺复苏的考核，为每次急救做好充分的准备。

3.2 紧密联系

定期组织急危重症孕产妇救治队进行产科危重症处理及护理学习，发现危重症时，及时进行多学科诊疗，作疑难病例讨论，研究分析病例的处置和观察方法，帮助患者快速康复。

4 结论

由于孕妇的特殊性，医护人员在处于妊娠合并颅脑损伤的患者时，除了着重处理影响生命安全的颅脑损伤外，还要重视胎儿宫内情况，尤其是有强烈求子安胎欲望的家庭。颅脑损伤对症处理的同时，要密切注意病情观察，尤其是生命体征、瞳孔和意识的变化，一旦发现病情加重，则需作紧急颅脑手术和剖宫取胎术，两个手术科同时进行，为母胎平安争取时间[6]。

综上所述，妊娠合并颅脑损伤严重威胁母胎的生命安全，给孕妇及其家庭增加负担，因此做好病情观察和康复护理十分关键，有助患者快速康复。