仰卧平髋位进行婴儿髋关节超声检查的临床可行性研究

王彦和 赖 琴 陶秀红 范 涛 邢晋放

目前，髋关节超声检查已成为临床筛查婴儿（0～6个月）发育性髋关节异常（developmental dysplasia of the hip，DDH）的首选方法［1］。Graf法［2］是国内医院普遍采用的超声诊断方法，该法由Reinhard Graf教授创立，检查时需将婴儿放置在Reinhard Graf教授研发的专用婴儿髋关节检查床［3］上以确保每次检查时婴儿体位的固定统一。由于知识产权等原因，该专用婴儿髋关节检查床在国内尚未市场化生产，国内医院难以采用Graf法要求的专用婴儿髋关节检查床进行婴儿髋关节超声检查。目前，国内医院普遍采用《中国儿科超声检查指南》推荐的侧卧屈曲位（侧卧下肢屈曲15～20°）进行DDH的超声检查［4］。但是，作者在临床实践中发现，侧卧屈曲位婴儿下肢易于活动且幅度大，家属难以将婴儿固定并保持于侧卧下肢屈曲15～20°体位，无法确保每次检查的婴儿体位固定统一，从而导致测量结果出现个体差异，这一个体差异包括同一婴儿不同医师之间和同一医师不同检查时间之间的测量结果不同，这一个体差异影响超声检查的重复性。同时，作者在临床实践中发现，与侧卧屈曲位相比，将婴儿置于仰卧平髋位，家属方便固定婴儿下肢并保持其体位不变，易于确保每次检查的婴儿体位固定统一。据此，作者就仰卧平髋位进行婴儿髋关节超声检查的临床可行性开展了初步研究，现报道如下。

方 法

1.研究对象

随机依次选取2017年1月至2020年12月来我科进行髋关节常规超声检查的婴儿（0～6个月）。本研究经上海市浦东医院伦理委员会批准并获得家属知情同意。

2.仪器与方法

采用日立公司生产的HI Vision Avius L彩色多普勒超声诊断仪，探头为L12-5（5～12 MHz）线阵探头，髋关节相关数据测量启用仪器配备的髋关节专用角度测量软件。

所有髋关节的超声检查均由主治医师（从事婴儿髋关节临床超声检查1年以上）完成。检查体位包括侧卧屈曲位和仰卧平髋位。

2.1 侧卧屈曲位检查方法

婴儿侧卧，保持与待测髋关节同侧的下肢轻微屈曲15～20°，检查医师将探头置于股骨粗隆处，与婴儿躯体纵轴保持平行并平移探头，获取Graf法髋关节标准冠状切面。标准切面声像图必须清晰显示以下结构：基本与声束方向平行的软骨-骨交界面，位于切面中央类椭圆形的股骨头，髋臼窝髂骨支下缘的最低点，骨性臼顶从凹面移行为凸面的骨缘转折点，平直的髂骨外缘，关节囊内三角形高回声盂唇，关节囊在股骨颈处反折形成的高回声“滑膜皱襞”。

2.2 仰卧平髋位检查方法

婴儿取仰卧位，双侧下肢并拢伸直，轻压膝关节使双侧下肢紧贴检查床，婴儿置于检查床边缘（检查左侧髋关节时置于检查床的左边缘，检查右侧髋关节时置于检查床的右边缘），检查侧的下肢与检查床边缘保持平行，检查医师将探头置于待测髋关节股骨粗隆处，探头与婴儿躯体纵轴平行，沿股骨大粗隆进行上下平移，获取Graf法髋关节标准冠状切面，如图1所示。

图1 Graf法髋关节a角及β角测量（基于髋关节标准冠状切面）

3.测量指标

根据Graf法，测量α角和β角。如图1所示，在获取的髋关节标准冠状切面上，基线为髂骨外缘的切线，骨顶线为髋臼窝髂骨支下缘最低点至骨性髋臼窝的切线，软骨顶线为盂唇中点与骨缘转折点的连线，α角为基线与骨顶线的夹角，β角为基线与软骨顶线的夹角。

4.统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件分析，所有测量数据均以均数±标准差表示。统计分析内容：①同一医师采用不同体位测值的比较；②2名不同医师采用同一体位测值的比较，测值比较的统计学方法采用配对设计资料的t检验或Wilcoxon秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1.婴儿一般资料

同一医生对41例婴儿均顺利完成2种体位（侧卧屈曲位和仰卧平髋位）下的髋关节超声检查，共计82个髋关节；其中，男婴17例，女婴24例；年龄10～155 d，平均（54±23.7）d。

2名不同的医生对同一婴儿先后进行了同一体位（侧卧屈曲位或仰卧平髋位）的髋关节超声检查，其中，采用侧卧屈曲位的患儿25例（男婴15例，女婴10例，50个髋关节），采用仰卧平髋位的婴儿25例（男婴17例，女婴8例，50个髋关节）。

2.超声检查情况

检查每个髋关节时，将患儿放置标准体位（侧卧屈曲和仰卧平髋），超声医师选取最标准且最清晰的一幅髋关节二维灰阶图像，按照Graf法测量α角和β角。测量图像的质量均合格。

3.同一医生采用2种体位的测值比较

同一医生采用2种体位（侧卧屈曲位和仰卧平髋位）的测量（图2）结果比较：α角和β角差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

图2 同一婴儿不同体位的髋关节成像与Graf法测量

表1 2种体位α角和β角测值比较±s

表1 2种体位α角和β角测值比较±s

a：2种体位α角测值的差值不存在极端异常值且不符合正态分布（P=0.018），采用Wilcoxon符号秩检验，差异无统计学意义（P>0.05）；b：2种体位β角测值的差值不存在极端异常值且符合正态分布（P=0.088），采用t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。

体位侧卧屈曲位仰卧平髋位P值α角/（°）64.78±3.37 64.93±3.65 0.897a β角/（°）54.32±2.56 54.10±2.76 0.498b

4.2名不同医生采用同一体位的测值比较

2名不同医生采用侧卧屈曲位的测量结果比较：α角测值差异无统计学意义（P>0.05），β角测值差异存在统计学意义（P<0.05）；2名不同医生采用仰卧平髋位的测量结果比较：α角和β角测值差异均无统计学意义（P>0.05）。

讨 论

婴儿髋关节超声影像检查在诊断发育性髋关节异常（DDH）方面具有重要的临床意义。DDH是引起小儿及青少年残疾的主要髋关节疾病之一［5］，如果DDH在新生儿出生后未被及时发现，未采取及时治疗措施，病情可随年龄增加而逐渐加重，甚至导致晚期不可逆的跛行、髋关节骨性关节炎等严重后遗症［6-7］，造成患者终身残疾，因此，DDH的早期诊断、早期治疗至关重要。DDH的诊断主要包括临床查体、影像学检查［8-9］；临床体格检查对于诊断DDH局限性很大，漏诊率高［9］；婴儿髋关节的超声影像检查已成为DDH诊断的临床首选和主要方法，婴幼儿的髋臼顶与股骨头的主要组织成分为透明软骨，具有良好的透声性，非常适宜超声探查，同时，超声检查的无创伤、无辐射、无禁忌证、检查条件要求简便的优点也十分适用于婴儿检查。

目前，国内外婴儿髋关节超声检查方法有多种，Graf法［2］是国内医院普遍采用的方法。Reinhard Graf教授在创立婴儿髋关节超声检查时，专门设计制作了一种专用检查床用于固定婴儿的侧卧体位。2018年中国医师协会超声医师分会撰写的《中国儿科超声检查指南》［4］中推荐采用侧卧下肢屈曲15～20°体位进行髋关节的Graf法超声检查，未提出配备专用检查床进行Graf法检查。同时，国内外学者［10-11］研究发现，采用侧卧体位进行婴儿髋关节Graf法检查时，对同一婴儿来讲，不同检查者和同一检查者不同时间获得的结果存在较高的不一致性。导致超声结果不一致的原因很多，其中难以确保每次检查体位的相同一致是不容忽略的原因之一。

作者在临床实践中发现，每次检查时，无法确保婴儿的侧卧屈曲位是相同一致的。其主要原因：①婴儿自身无法控制自己体位且下肢不停活动，必须要家属固定婴儿下肢，侧卧位时婴儿下肢的固定非常困难；②家属文化程度和专业背景不同，在未经专业培训的情况下无法完全规范地固定患儿体位，更无法确保每位患儿的体位相同。同时，作者发现，与侧卧屈曲位比较，仰卧平髋相对容易确保婴儿体位标准统一。因为：①与侧卧位比较，平卧位时婴儿下肢更容易固定且患儿易于配合；②与侧卧屈曲位比较，仰卧平髋位相对简单易懂，家属更易理解掌握；③侧卧时，受检下肢无固定依托物体，婴儿易于挣脱固定且活动幅度大，检查时探头和受检侧的髋关节均处于悬空状态，医生需要根据婴儿髋关节扭动情况随时调整探头扫查方向确保成像切面符合标准，明显影响检查的重复性；④仰卧平髋位操作的技术难度明显低于侧卧屈曲位，家属只须轻压双侧下肢膝关节使婴幼儿下肢紧贴检查床，由于检查床可作为依托物，操作难度大大降低，而且，仰卧位与侧卧位相比，婴儿的配合度明显提高，进一步提高检查时婴儿体位的稳定性。

DDH是指一系列髋臼和股骨近端畸形，以及头臼相互关系异常的疾病，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节完全脱位3种形式［1］。从理论上分析，髋臼发育不良、髋关节半脱位和髋关节完全脱位不会因婴儿体位的改变而发生变化，因此，超声检查体位的改变不应该影响DDH诊断的可靠性。作者认为，婴儿检查体位影响超声测量结果（α角和β角）重复性的原因在于：不同医师或同一医师不同时间对同一婴儿进行超声检查时，每次检查婴儿放置的体位难以保证完全一致，导致每次超声成像的切面也非相同切面，从而影响了测量结果的一致性。据此，开展本项研究，试图寻找一种较侧卧位更容易确保“每次检查时婴儿体位相同一致”的体位（即仰卧平髋位）。结果发现：①同一医师分别采用2种体位（仰卧平髋位和侧卧屈曲位）对同一婴儿的髋关节进行检查时，α角和β角测值差异无统计学意义（P>0.05）；②不同医师采用仰卧平髋位检查同一婴儿的测值（α角和β角）差异无统计学意义（P>0.05）；③不同医师采用侧卧屈曲位检查同一婴儿的α角测值差异无统计学意义（P>0.05），但是，β角测值差异有统计学意义（P<0.05）。这一研究结果初步提示，临床检查时可以采用仰卧平髋位替代侧卧屈曲位。仰卧平髋较侧卧屈曲位，操作简单、易于统一，而且，采用仰卧平髋位的重复性优于侧卧屈曲位。由于本研究为单中心研究，同时，病例数有限，所以，有必要进一步研究仰卧平髋位在婴儿髋关节超声检查中的临床价值。