曹克光主任从湿、痰、浊、毒论中医对代谢相关性足病的治疗*

张光磊，曹克光

（天津中医药大学第一附属医院疮疡及周围血管外科，天津 300381）

代谢性疾病指在体内生物化学过程发生障碍时，某些代谢物质如糖、脂肪、蛋白质、嘌呤、钙、铜等堆积或缺乏而引起的疾病，其可在全身多个部位发生症状，如代谢性骨病、脑病等，如症状主要发生在足踝部则可共称为“代谢相关性足病”，是足踝外科的重要治疗内容[1]。分属产能物质代谢性疾病和非产能物质代谢性疾病的糖尿病和痛风病[2]的发病率近年来逐渐升高。糖尿病以血糖水平持续升高为特点，属中医消渴病范畴。患者的高血糖长时间不能得到控制，可引发多种严重合并症如糖尿病足病（脱疽），严重者可导致截肢甚至死亡。而痛风足病则是由于持续高尿酸血症导致尿酸结晶堆积于足部关节滑膜而引发急性炎性反应、疼痛而引起，久病后可引起肾功能损伤和关节痛风结石，以致关节骨质破坏、慢性溃疡甚至切除足趾。

曹克光主任是天津市名中医和全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事痛风病、糖尿病及老年病的中西医结合临床治疗四十余载。她认为，糖尿病足病和痛风足病作为典型的代谢相关性足病，都在足踝部有突出的症状表现，如疼痛、炎症、骨质破坏、慢性溃疡等，甚至可导致肢体坏死。两病在中医病因病机上有诸多相同相近之处，其治疗也有很多互通之处。现总结如下。

1 “先天禀赋不足”“后天饮食劳倦”“外邪侵袭”是共同病因

1.1 “先天禀赋不足”为首因 “禀赋”是先天赋予的体质因素，指父母给予子女的天资和体质。《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”正气即为人体的抗病能力，而禀赋是其基础，决定了个体疾病的易感性、病变类型、倾向及转归。禀赋高的人精气充足，气血和调，体格强健，适应能力及抗病能力强。若先天禀赋不足，则会导致各种体质类型的出现，如偏阴不足，或偏阳不足，或气血不足等，有“素体阴虚者”“素体阳虚者”或“素体气血俱不足者”等区别。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅（消渴）。”其中所指“五脏柔弱”可以认为就是指人体脏器的先天发育不良或功能的缺失。而痛风患者的“禀赋不足”多为脾肾虚弱。肾为先天之本，肾虚精气不足，气化不利，不能通调水道，分清别浊，致浊毒瘀积。脾虚则失健运，生湿化浊，可致湿热内蕴。西医亦认为，糖尿病和痛风的发病都存在遗传易患性，基因缺陷是其主要原因，最终导致糖类和嘌呤类物质代谢的异常[2-3]。

1.2 “后天饮食劳倦”为其次 “后天饮食劳倦”指饮食上惯于过食肥甘厚味、辛辣之品及酗酒等，对脾胃、脏腑产生伤害。痛风及消渴古代将之称为“宫廷贵族病”，究其发病原因与暴饮暴食、肥甘酒醇进食太多密切相关，两病患者的饮食结构均偏重动物性和高能量性食物。究其病机首先是“膏粱厚味”等进食过多，酿成湿热，内蕴脾胃，升清降浊运化失常，痰湿难以泄化，与血相结而为浊毒。其次，好食肥甘厚味者多有肥胖，如《素问·奇病论》指出，患消渴者“此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。肥胖者大多脾虚湿盛，进一步降低脾胃功能，易发以口中发甜为主症的脾瘅，久而不治，转为消渴。龚廷贤《万病回春》也指出，一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，故患痛风、恶毒、痈疽者最多。另一方面，现代医学的统计学数据也证明，糖尿病和高尿酸血症在肥胖和高收入人群中有较高的发病率，并且出现低龄化趋势，这都和生活水平提高导致的高能量及动物性食物比例增大同步。由此可见，不论古今，大量摄入高能量动物性食物都是高尿酸血症和糖尿病导致的代谢相关性足病发生的共同致病因素[2]。

1.3 “外邪侵袭”也是发病的重要条件 “外邪”就是指来自人体以外的邪气，包括自然界中“寒、风、暑、湿、燥、火”六邪，及金刃、跌仆等外伤因素，这些都可诱发足部痛风石加重和足趾脱疽、疮疡的发生。《备急千金要方·论风毒状第一》中曰：“夫风毒之气，皆起于地，地之寒暑风湿皆作蒸气，足常履之，所以风毒之中人也，必先中脚，久而不瘥，遍及四肢腹背头项也。”说明风毒侵袭与所居处地势低下、环境潮湿有关。另一方面，代谢相关性足病患者由于长时间脾肾亏虚，卫气不固，营阴不足，腠理疏松，更易感环境中的风寒暑湿之邪。毒邪入侵人体常内停经脉，留着于肢体、筋骨、关节之间，成瘀化浊反过来加重脏腑病症，甚至直接生热肉腐发生疡病。

2 “湿、浊、痰、毒”是病机演变的重要环节

消渴和痛风患者有先天脾虚失于运化在前，又多食受纳负担过重、脏腑虚劳损伤在后，导致胃纳之水谷不能充分转化为精微输布致全身，精微物质不归正化，积久生浊；脾为生痰之源——如清代李用粹在《证治汇补》中所言：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生。”脾不健运，生化乏源，水谷精微输布失常，聚而成痰，痰湿滞于血脉，日久则酿而为浊毒[4]。另一方面，肾虚则肾气不足，蒸腾和气化无力，清阳不升浊阴不降，清浊不分；肝郁气滞，情志不畅，肝失疏泄，气机郁结引起津液的输布代谢障碍[5-7]，肝肾同病则致泄浊不力，浊毒内蕴留蓄经脉。由于肝脾肾三脏的功能障碍，导致水湿痰浊久积、疏泄不利而壅滞成毒，浊毒行于经络，漫于营血，发生多种病机演变。首先为毒伤经脉。《金匮要略心典》载“毒，邪气蕴结不解之谓”，提示邪气久居则蕴久化毒。久之，毒伤经脉，脉络瘀阻，气血运行不达四末而成痹症，肢末荣养失司，趾（指）萎枯坏死甚则脱落，发为脱疽[8]。其次为痰浊与血相互搏，结积聚久为“石”，稽留窃居于关节部位，阻碍气机运行而成“痹”，引起的疼痛、酸胀等局部表象。如有外伤邪毒侵入，热盛肉腐，容易造成血肉腐败，蕴毒成脓则易成久治不愈之足疮疡[9]。再者，外界寒邪侵袭，与湿浊相结，阻塞经脉，而筋骨关节是经脉循行必过之处，经脉不通则关节疼痛。脾肾精亏，营卫俱虚，邪毒与正气相搏，红肿和剧烈疼痛，尤午夜阴寒最盛，故疼痛多于午夜突然发生或加重。

3 湿、浊、痰、毒既为病理产物，又可互结反伤脏腑

脾虚生湿并反为湿浊所困，导致脾虚更甚；肾气亏虚，气化功能失常，则浊邪排泄受阻，胶结难化，克伐脏腑经络，浊邪内蕴于肾，进一步导致气化功能不利损伤肾气，浊邪瘀塞周身，甚至导致“关格”。如此恶性循环可导致病势迁延，出现急发—间歇—加重的往复过程，最终经久不愈[10]。

4 曹克光主任对代谢相关性足病的中医治疗方法

曹克光主任认为对“湿、浊、痰、毒”应对症施治，用“祛湿”“泄浊”“化痰”“解毒”法，将“湿、浊、痰、毒”等各个致病环节逐一打断，补益脏腑虚损、恢复脏腑功能，祛邪逐毒，通经利脉，阻止足病的发生。

4.1 治法

4.1.1 健脾祛湿 金代著名医家李杲认为“内伤脾胃，百病由生”，消渴和痛风病也是如此。尤其“脾虚”更是贯穿疾病发生发展过程的核心问题。《医学心悟·痹》云：“治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”脾喜燥而恶湿，在治疗中，可重用健脾利湿药物。如白术甘以健脾，苦以燥湿；茯苓淡以利湿；薏苡仁味甘、淡、微寒，可利水渗湿、健脾、除痹；陈皮理气健脾，燥湿化痰；甘草则可补脾益气。上述诸药可佐以厚朴、砂仁、佩兰、紫苏梗、佛手，理气化湿和胃。诸药调和使用，复脾阳，祛湿气，才能排湿毒。另一方面，脾土旺则肺金强，脾健运可促进肺气宣发肃降通畅有力，进而肾气得复，气化如故，这都有利于清浊两分，排消浊毒。

4.1.2 利水泄浊 脾肾虚损则痰淤浊毒内蕴，需予湿浊以去处，方可泄浊清毒。故方中可加入土茯苓、萆薢，分清泌浊，除湿解毒，通利关节；猪苓、泽泻、冬瓜皮可通利水道，排浊利湿。同时加用淫羊藿、黄精、女贞子、墨旱莲等可调补肾阴肾阳，扶正固本，加强利水效果。

4.1.3 清瘀通脉 患者脾失健运，久病必然聚湿生痰，同时合并肾气亏虚，导致气机不畅、终致痰、瘀、浊、毒合而为患，脉道瘀阻，血行不畅，浊毒留滞难泄，终至经脉损伤，再难复通。所以应及早通经络，清痰瘀。此时可予川芎、丹参、红花、益母草、鸡血藤及水蛭等虫药活血化瘀，予浊毒以出处，尤其是川芎和丹参，既自有活血行气凉血作用，又可合用黄芪、当归，起到清热消痈肿的作用，在足病及溃疡治疗中可予重用。

4.1.4 清热解毒 浊毒伤络，气血瘀滞，瘀久化热，湿热浊毒下注下肢关节，加之营卫不固外邪侵入腠理，与浊毒相结，正邪相搏必致足部红肿热痛。此时为足病急性发作期，治法当以“急则治标”——重用银藤、萆薢、百合、威灵仙、决明子以清热解毒，利湿化浊，疼痛甚者可加延胡索、山慈菇止痛[11-12]。当患者发热等表证严重时还可加用菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇草等清热解毒，也可加大黄、芒硝、黄连起苦寒收敛，清热、消肿、除烦的作用。

4.2 处方 曹克光主任针对“湿、痰、浊、毒”，自拟“祛湿泄浊饮”，该方由土茯苓、薏苡仁、萆薢、黄芪、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、水蛭、熟地黄组成。方中土茯苓味甘，性凉，归经肝、胃，为治湿毒要药，其性善通经透络，通利关节，既能渗利湿浊之邪，又能化湿浊而使之归清。薏苡仁，甘淡微寒，主降泄，既健脾利湿，又长于祛除肌肉筋骨之湿邪。两药相合，可祛湿健脾解湿热疮毒。清流洁源，标本兼顾，共为君药。萆薢味苦、性平，入肝、胃、膀胱经。善利湿而分清去浊，亦能祛风除湿，通络止痛。方中土茯苓偏于解毒，萆薢长于利尿，故两药配伍能缓解代谢足病之湿浊内盛，关节痹痛，筋脉屈伸不利等症状。黄芪性味甘温，归肺、脾经，善补气固表，利尿托毒排脓，敛疮生肌，可佐薏苡仁补脾渗湿的功能。丹参性味苦，微寒，活血祛瘀，为通行血脉，祛瘀生新之要药。足病患者久病多有瘀血阻滞之证，丹参可收到活血通络，祛瘀生新之功。3者共为臣药。方中加入熟地黄以滋阴养血；鸡血藤补血，活血，通络；水蛭破血逐瘀、搜剔络脉瘀滞；桃仁活血祛瘀；红花逐瘀行血，瘀血行则络脉通。本方药性偏凉居多，加用药性偏温的鸡血藤、红花相佐，可温通以加强活血通络之力。同时根据实际情况予百合、决明子，增强清热解毒效果。

4.3 综合治疗 以疾病为中心，中药内服外敷，综合治疗。对于足病症状，可在中药口服内治的基础上，根据不同症状在足部患处及周围应用各种膏、散、油剂中药和化腐清创、箍围、垫棉等各种中医特色外治法控制病势蔓延。

曹克光主任总结认为，痛风、糖尿病导致的代谢相关性足病具有明显共性，其表象在足，但病位在五脏，尤以脾肾虚弱为根本。“湿、痰、浊、毒”既是病理产物又成致病因素，又有可相互间转化、相互影响的特点，在不同阶段表现不同作用，有时表浅可见，有时则隐没难判。对“湿、痰、浊、毒”及时用药消解、排利，可阻断疾病进展，明显减轻症状，消肿、促溃疡愈合，保全足部功能，起到异病同治、事半功倍的效果。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，55岁，长期患糖尿病、高尿酸血症，因右足第一趾跖关节处出现红色溃疡，疼痛，持续不愈而住院治疗。其入院后化验示血糖、血脂、血尿酸均高于正常值，尿微量蛋白升高。患者肢体倦怠、形体消瘦，头晕，夜不能寐，便秘，舌暗、苔薄腻少津，脉细数。曹克光主任认为，该患者应诊为痛风消渴同患，导致足部疡病。四诊合参，辨证为脾肾亏虚，其本在脾，虚实夹杂。脾肾双虚致痰湿成浊毒而瘀阻经络，瘀久则热生，肉溃血败而成疮。应以健脾补肾养阴、清热泄浊、化瘀通络为主要治法。遂予“祛湿泄浊饮”加减，方中土茯苓30 g，薏苡仁30 g，萆薢 30 g，黄芪 20 g，丹参 15 g，桃仁 10 g，红花 9 g，鸡血藤 15 g，水蛭 3 g，地黄 15 g，同时，考虑到患者明显高血脂的特点，加用荷叶15 g，健脾升阳，举脾之清气，使清气上升、浊气下降，化痰降浊、活血化瘀；加用决明子、石莲子、百合各10 g，增加降脂润便、清心宁神、清热解毒养5脏的功效。上述诸药合用苦寒而不伤胃，辛温而不生燥，祛瘀而不伤正，达到祛湿泄浊解毒、健脾逐瘀通络的治疗效果。同时予患足创面灵活外用生肌橡皮膏、金黄膏等中药，利水除湿化腐生肌，促进愈合。

5.2 病案2 患者男性，30岁，既往糖尿病及高尿酸血症病史7年，因双足疼痛不适2年加重入院。化验示血糖及血尿酸值均高于正常，患者纳差、夜寐差，舌胖色暗，苔薄腻，脉弦细，尺脉弱。曹克光主任辨证认为患者虽年轻但久病、脾肾两虚。应在祛湿泄浊的基础上加以健脾补肾。遂予“祛湿泄浊饮”增加菟丝子补肾，茯苓利水渗湿，陈皮理气健脾。处方为土茯苓15 g，绵萆薢15 g，车前草15 g，黄芪 15 g，海螵蛸 15 g，茯苓 15 g，菟丝子 15 g，鸡血藤15 g，陈皮10 g。同时足部疼痛处外敷黄连消肿膏和活血止痛膏等。治疗12 d后复查血糖血尿酸均有明显下降，足痛不适有明显好转。